Тимпанопластика типа I. Предпосылки для тимпанопластики типа I имеются в том случае, если препарирование цепи слуховых косточек, особенно в ее наиболее слабом месте - от длинного отростка наковальни до подножий ножек стремени, показало, что их непрерывность не нарушена и может быть сохранена. После того как барабанно-глоточная труба и пути вентиляции подготовлены, следует заключительное препарирование круглой и овальной ниш, затем мирингопластика.
Тимпанопластика типа II. При тимпанопластике типа II цепь слуховых косточек имеет повреждения, в большинстве случаев отмечается дефект рукоятки молоточка или длинного отростка наковальни. Но в противоположность типу III удается сохранить полностью или частично латеральную стенку аттика. Используя еще имеющиеся слуховые косточки или вводя в цепь соединяющее звено, создают систему звукопроведения. Мы стремимся в первую очередь провести операцию типа II, ибо таким образом можно достичь трансформации звукового давления через цепь слуховых косточек при возможно более глубокой барабанной полости и тем самым предупредить образование сращений в области промонториума и в нишах окон. Кроме того, площадь новой барабанной перепонки над эпитимпанумом становится несколько больше, чем была прежде, включая и шрапнеллеву мембрану, благодаря чему, вероятно, несколько улучшится аудиологический результат.
Еще одной причиной для создания такой объемистой формы барабанной полости вместе с аттиком и ретротимпанальными полостями вместо типа III является предложение Wigand. При незначительном поражении барабанно-глоточной трубы соотношения воздушного давления меняются не так быстро, как при плоской (тип III) или малой (тип IV) барабанной полости. У больных с несколько ограниченным обменом давления воздуха в новой барабанной полости это, вероятно, может иметь то преимущество, что слух оберегается от легких колебаний в компоненте среднего уха.
Дефект рукоятки молоточка при сохраненной наковальне является состоянием, определяющим пригодность для выполнения тимпанопластики типа П. При всяком проявлении оститического дефекта этого рода мы все же должны опасаться, что сращения в эпитимпануме или ограничение подвижности слуховых косточек уменьшили ценность цепи; мы также не можем сказать, будет ли вновь соответствовать нормальным условиям подвижность косточек после устранения грануляционных разрастаний или холестеатомных масс вместе с их матриксом. Грубые ограничения подвижности в отдельных звеньях цепи мы легко можем определить пальпаторно, но не существует способов для определения небольших ограничений подвижности.
При типе II трансплантат барабанной перепонки может служить мостиком для перекрытия небольших дефектов proc. lentiformis, для чего трансплантат приводят в непосредственный контакт с культей длинного отростка наковальни и головкой стремени. Для этого с помощью алмазной фрезы сносят костный край эпитимпанума настолько, чтобы были обнажены шейка молоточка и край тела наковальни. После окончания препарирования барабанной полости и заполнения желатиновой губкой, пропитанной питательным раствором, трансплантат барабанной перепонки примеряют и затем окончательно укладывают по месту так, чтобы он одновременно прилежал к рукоятке молоточка или ее культе на шейке молоточка и к отростку наковальни до головки стремени. Удовлетворительный результат достигается при условии прекращения воспалительного процесса в эпи- и мезотимпануме и отсутствия прогрессирующего нарушения подвижности слуховых косточек. Отсутствие рукоятки молоточка при интактном наковальне-стременном сочленении создает при типе II меньше затруднений, чем отсутствие отростка наковальни.
Были сделаны другие попытки перекрыть дефектную в наковальне цепь слуховых косточек мостиком либо из искусственных материалов, либо из остатков молоточка и наковальни (см. "Реконструкция звукопроводящей цепи"). При всех конструкциях этого рода следует иметь в виду, что при воспалительно измененном среднем ухе могут образоваться значительные по размерам сращения, существенно снижающие звукопроведение, зачастую больше, чем переход к следующему, более простому типу тимпанопластики.
При поражении слуховых косточек оститом, кроме того, надо учитывать следующее: если непрерывность отростка наковальни, а иногда и головки или ножки стремени еще сохранена, но в них имеется участок, пораженный оститом, то в результате оздоровления процесса и вживления трансплантата, что является значительным биологическим стимулом, может произойти полная резорбция пораженного участка, а это в последующем может привести к перерыву в цепи звукопроведения. Хирург должен обладать достаточным опытом, чтобы заранее определить вероятность возникновения такого процесса и при необходимости удалить пораженные косточки.
Если при дефектном длинном отростке наковальни молоточек полностью сохранен, то вопрос об его оставлении in situ зависит от пространственных взаимоотношений. Если разница по высоте между коротким отростком и головкой стремени слишком велика и имеется малейшее подозрение на наличие сращений в аттике, которые даже незначительно могут ограничивать его подвижность, то следует кусачками пересечь шейку молоточка. При этом необходимо исключить возможность его срастания после пересечения. С этой целью можно либо резецировать кусачками узкий кусок этого отростка, либо люксировать головку молоточка из аттика и удалить ее; если это не удается, то остатки молоточка можно отодвинуть кверху и кзади, вследствие чего, однако, могут образоваться дополнительные сращения в эпи- и ретротимпанальных пространствах.
|
|
Рис. 179. Тимпанопластика тип III (тимпаностапедопексия). |
Рис. 180. Тимпанопластика тип III с сохранением эпитимпанума, но без увеличения высоты стремени, при дефекте длинного отростка наковальни. Пересечение шейки молоточка для перенесения широко выделенной pars tensa в глубину на головку стремени. Покрытие перфорации в pars flaccida трансплантатом из фасции и расщепленной кожи, который в месте прилегания укладывают бок в бок с pars tensa. |
Тимпанопластика типа III. При хорошо сохранившемся высоком стремени, которое намного выступает из овальной ниши, легко образовать тип III, и мы можем рассчитывать на функционально эффективное заживление, если слизистая оболочка верхнего пути вентиляции с овальной нишей и нижнего пути вентиляции поражена мало. Условия окажутся наиболее благоприятными, если в значительной мере будет сохранена pars tensa барабанной перепонки. Чтобы мы могли в этом случае переместить медиально барабанную перепонку до контакта с головкой стремени, ее необходимо в достаточной мере выделить из костного кольца спереди и сзади после удаления головки и шейки молоточка, если они сохранились (рис. 179, 180). Определенная перестройка коллагенового слоя волокон при этом неизбежна, как это было описано в разделе о лоскуте Сурдиля, но это часто может быть компенсировано трансплантатом. Чтобы предупредить атрофию перемещенной назад и деформированной pars tensa, можно под ее верхнюю половину подвести кусок фасции и тем усилить ее, что одновременно как бы заменяет шрапнеллеву мембрану.
При высоком стремени сращение с трансплантатом барабанной перепонки может быть стимулировано тем, что на головку стремени натягивают кусочек фасции с маленькой дыркой, увеличивая тем самым площадь срастания. Такая тактика может быть рекомендована при применении двойных трансплантатов из фасции и цельной кожи (Kley).
Быстрой эпителизации над овальной нишей способствует перемещение по предложению Mundnich вниз на овальную нишу слизистой оболочки из эпитимпанума на ножке вдоль выступа лицевого нерва.
Выполнение тимпанопластики типа III затруднено в том случае, если стремя низкое, а овальная ниша глубокая, или если головка и шейка стремени коррозированы или отсутствуют, или если стремя сильно вогнуто и очень подвижно, так что легко отклоняется в сторону к промонториуму и срастается с ним. В первых двух случаях мы стремимся увеличить высоту стремени, чтобы создать хороший контакт с трансплантатом барабанной перепонки, который должен прирасти на выступе лицевого нерва. Чтобы получить возможно более глубокое воздушное пространство перед круглой нишей, мы стремимся не слишком сошлифовывать так называемую шпору лицевого нерва; это необходимо особенно для того, чтобы стремя высоко выступало из своей ниши (различные возможности пластического увеличения высоты стремени см. в разделе "Реконструкция звукопроводящей цепи").
При типе III с плоской нишей необходимо максимально стремиться к получению просторного нижнего пути вентиляции к круглому окну. Если он слишком плоский, если перегорожен стенками клеток пневматизации или если образовались остеофиты, то нижний путь вентиляции можно расширить и углубить до hiatus tympanicus fenestrae cochleae. После такого расширения необходима трансплантация замещающей слизистой оболочки. От возникающих при этом явлений, влияющих на заживление (воспалительный процесс в слизистой оболочке, проходимость для воздуха барабанно-глоточной трубы), зависит в этих случаях решение о проведении тимпанопластики одномоментно или же в два приема.
Нежелательно и даже следует исключать возможность сращения барабанной перепонки или ее заменителя с промонториумом, как это рекомендовал Zollner для более легкого приживления.
Если необходимо проведение тимпанопластики типа III при фиксированной подножной пластинке стремени, то Kley поступал следующим образом; при первой операции - пластика барабанной перепонки на головку стремени, если необходимо, то с увеличением высоты стремени. После приживления - осторожное открытие овальной ниши для проведения платинэктомии, причем головка стремени или увеличивающее ее высоту образование ни в коем случае не должны быть отделены от трансплантата. Ножки стремени пересекают, оставляя одну короткой, другую - длинной. Осуществляют типичную платинэктомию и закрытие овального окна соединительной тканью, репозицию длинной ножки стремени в центр соединительной ткани и укладывание назад барабанной перепонки.
Реконструкция звукопроводящей цепи. Целью такого рода конструкций является создание либо вместо типа III или даже типа IV с помощью сохранения эпитимпанума типа II, либо после принесения эпитимпанума в жертву создания вместо типа IV типа III. В качестве материала могут служить прежде всего аутопластическая кость или нержавеющая проволока.
Еще в 1953 г. Wullstein вводил заменяющий стремя штепсель, сформированный из пластикового материала (палавит), в овальную нишу, чтобы при наличии дефекта стремени и сильно гранулирующем воспалении сохранить ее открытой и создать тип III. При этом пластиковый материал должен находиться в широком плоскостном контакте с барабанной перепонкой или чаще даже с заменяющим барабанную перепонку трансплантатом. В этом участке во время приживления трансплантата циркуляция плазмы отсутствует. Поэтому имеется опасность местного нарушения процесса заживления, иногда даже местного некроза в раннем периоде. В дальнейшем на трансплантате в этом месте не нарастает внутренняя слизистая оболочка и остается участок раневой поверхности, что приводит к образованию грануляций и развитию инфекции. Если перфорация барабанной перепонки не образуется сразу же во время вживления, то почти всегда возникает через много месяцев: вначале появляется небольшой дефект эпидермиса, на его месте образуется язва и, наконец, перфорация. Небольшое нарушение на поверхности показывает, что в барабанной перепонке или в трансплантате-заменителе, в слизистой оболочке и в барабанной полости имеется хронический гранулирующий воспалительный процесс. Такой очаг не может зажить прежде, чем будет удален искусственный материал. Это в равной мере относится ко всем аллопластическим материалам (полиэтилен, тефлон и т. д.) и в любой форме (например, тефлоновая ширма).
Искусственный материал в качестве заменителя внутри цепи слуховых косточек не приходит в соприкосновение с барабанной перепонкой (например, тефлоновое стремя на сохранившемся длинном отростке наковальни). Однако частичный дефект в цепи слуховых косточек свидетельствует о том, что на косточках длительно продолжался оститический процесс. Поэтому еще больше, чем при стапедэктомии, следует опасаться, что закрепление искусственного материала на пораженной оститом косточке может привести к образованию дефекта и тем самым к новому перерыву звукопроведения. Особенно это относится к сложным конструкциям с искусственными материалами, которые соединяют остаток отростка наковальни со стременем либо молоточек со стременем или с подножной пластинкой стремени.
Единственным хорошо переносимым материалом и при тимпанопластике является проволока. Мы применяем нержавеющую проволоку и используем ее при отсутствии ножек стремени таким же образом, как при стапедэктомии, только несколько короче, потому что она должна лишь касаться подножной пластинки стремени, не надавливая на нее. Для получения прочного тканевого соединения в этом месте петлю проволоки на подножной пластинке стремени обкладывают маленькими кусочками соединительной ткани. Петля на наковальне, как и при стапедэктомии, не должна слишком сильно замыкаться. Такое проволочное стремя можно применить и в том случае, если proc. lentiformis и часть отростка наковальни отсутствуют. Чтобы в этом случае проволока не соскальзывала, можно окутывать ее на отростке наковальни небольшой полоской фасции.
При отсутствии наковальни и ножек стремени попытка выделить рукоятку молоточка из барабанной перепонки и закрепить на рукоятке молоточка проволочное стремя, дугообразно идущее к подножной пластинке (рис. 181), является попыткой создания вспомогательной конструкции, результаты которой зависят от случая и могут быть сомнительными, То же относится и к проволочным спиралям, надеваемым на культю отростка наковальни и идущим дугообразно к подножной пластинке. Опубликовано большое число различных модификаций этого рода и продемонстрированы отдельные хорошие результаты (Mehmke и др.). Однако на более многочисленном материале лучших и более стойких результатов, которые превосходили бы результаты такой простой конструкции как тип IV, отмечено не было.
Для перекрытия дефектов лучше всего подходят остатки собственных слуховых косточек. Их преимуществом является то, что они чаще всего почти полностью окружены мукопериостом и что у них очень мала потребность в обмене веществ. Для удовлетворения потребностей в обмене достаточно уже легких сращений с окружающими тканями, что подтверждено многими гистологическими исследованиями. Wullstein уже в 1953 г. применял головку молоточка, отшлифовывая его алмазным инструментом так, чтобы он подходил по месту, например, для овальной ниши, в результате чего образовывались значительные сращения. Слуховые косточки могут быть применены для превращения типа IV в тип III или для создания типа II, особенно же для увеличения размера стремени в высоту, если стремя дефектное или слишком низкое. Если отсутствует длинный отросток наковальни, то ее можно люксировать из аттика несколько вниз и насадить на головку стремени. Необходимо следить за тем, чтобы наковальня не оказалась ущемленной в аттике и чтобы там не была ограничена ее подвижность (рис. 182).
 |
 |
 |
Рис. 181. Замена наковальни и ножки стремени проволокой. После выделения рукоятки молоточка из барабанной перепонки и поворота в направлении овальной ниши, а при необходимости и пересечения шейки молоточка, петлю проволочного стремени укрепляют на рукоятке молоточка. Проволочное стремя, если нужно слегка изогнутое, проводят в овальную нишу и устанавливают на подножной пластинке стремени. Накладывание сверху соединительной ткани для получения рубцовой фиксации. |
Рис. 182. Интерпозиция тела наковальни при дефекте длинного отростка ее. Вследствие отсутствия длинного отростка наковальни последняя вывихнута из аттика и помещена между головкой стремени и рукояткой молоточка. |
Рис. 183. Применение молоточка в качестве колюмеллы. При разрушении ножек стремени и наковальни, если сохранена латеральная стенка аттика и, таким образом, имеется глубокая барабанная полость, Молоточек устанавливают на подножную пластинку стремени, причем под него подкладывают кусочек соединительной ткани, а головку молоточка приводят в контакт с трансплантатом барабанной перепонки. |
Если дефектны длинный отросток наковальни и ножка стремени при сохраненном молоточке, то можно остаток наковальни из аттика удалить. Затем его ставят коротким отростком на подножную пластинку; тело наковальни служит для прилаживания к нему барабанной перепонки или ее заменителя. Культя длинного отростка, если длина ее для этого достаточна, может быть введена под шейку молоточка (тип II). Соответствующим образом применяют одну наковальню в качестве колюмеллы для типа III.
Значительно более многообразно применение молоточка. Головка или рукоятка молоточка могут служить таким же образом, как и наковальня, в качестве колюмеллы для типа III. Если латеральная стенка аттика сохранена при соответствующей глубине барабанной полости, то и молоточек можно ввести между подножной пластинкой стремени и барабанной перепонкой Всей его длиной или несколько укороченным в рукоятке (рис. 183). При созданий всех этих видов мостика надо следить за тем, чтобы вставка-заменитель не располагалась на краю подножной пластинки, так как при этом могут возникать остеофитические фиксации, и чтобы по возможности эта вставка не прилежала ни к выступу лицевого нерва, ни к промонториуму во избежание широких сращений, а также костной фиксации. Поэтому костные трансплантаты при введении обкладывают маленькими кусочками желатиновой губки, максимально пропитанной питательным раствором.
Если пригодных для применения слуховых косточек не сохранилось, то применяют предложенную Portmann и Zollner костную колюмеллу в различных видах. Однако нужно помнить о том, что и такая колюмелла нуждается в достаточно широкой площади опоры на стороне, обращенной к барабанной перепонке, чтобы не произошло перфорации. Гистологическое исследование таких аутотрансплантатов из кости, помещенных в свободное пространство барабанной полости (Zollner, Beck, Franz, Falk, Musebek, Kley, Draf), показало, что они получают на новом месте необходимое им питание, что резорбтивные процессы в кости развиваются в незначительной мере и очень медленно, а также что аутотрансплантаты покрываются слизистой оболочкой. Но говорить о полном вживлении можно лишь после полного их покрытия слизистой оболочкой. Однако это происходит не всегда. При решении, избрать ли тип III с помощью трансплантации такого рода колюмеллы или тип IV, надо иметь в виду, что при типе III после заживления редко достигается полноценный аудиологический результат, даже при хорошем заживлении чаще всего остается компонент звукопроведения 15 дб и больше. Аудиологический результат при хорошо удавшемся типе IV часто не хуже. В связи с тем что при всякой трансплантации имеется опасность возникновения адгезивного процесса, особенно в овальной нише, следует по возможности воздерживаться от применения таких видов колюмелл. Их применение показано при здоровой или мало пораженной слизистой оболочке.
Существует, однако, и другая причина для использования колюмеллы. Если при тяжелых воспалениях слизистой оболочки с грануляциями в нижнем пути вентиляции и при дефектных ножках стремени мы опасаемся, что при выполнении типа IV трансплантат прирастает над нижним путем вентиляции, то можно попытаться создать с помощью колюмеллы барабанную полость больших размеров и закончить вмешательство, как тип III. Правда, часто по указанным выше причинам аудиологический результат не будет удовлетворительным, но прогноз в отношении заживления воспалительного процесса в слизистой оболочке нижнего пути вентиляции благоприятнее. После этого можно вторым этапом эндауральным путем без особых трудностей изменить положение колюмеллы или перевести плохо функционирующий тип III в тип IV с лучшим прогнозом в отношении слуха.
При сохранившейся рукоятке молоточка двухмоментную операцию можно производить и в обратном порядке: сначала осуществляют имплантацию новой барабанной перепонки над обширной пустой барабанной полостью, чтобы она прижила без сращений. Рукоятку молоточка поворачивают до положения над овальной нишей и приживляют на внутренней поверхности трансплантата; при этом дистальный конец рукоятки молоточка не должен входить в контакт с мембраной. После определенного периода выжидания на этом дистальном конце рукоятки молоточка закрепляют проволочное стремя (Osterwald). Другим вариантом является колюмелла из маленького гриба, изготовленного из аутопластической кости: на ножку гриба надевают короткое проволочное стремя, идущее к подножной пластинке (Wigand). Здесь на петлю накладывают маленький кусочек соединительной ткани, что приводит к ее прочному сращению с подножной пластинкой. На широкую поверхность костного гриба укладывают барабанную перепонку. Контакт между собственными тканями организма - мембраной барабанной перепонки и колюмеллой - предупреждает их повреждение, их атрофию и прободение проволокой барабанной перепонки.
Те же принципы применения материалов и замещения частей действительны и в отношении дефектов при травме среднего уха. Однако в этой области чаще требуется репонировать люксированные слуховые косточки и затем фиксировать их в исходном положении; прежде всего это относится к довольно часто наблюдаемому разъединению отростка наковальни от головки стремени. В этом случае после репозиции отросток наковальни спружинивает и вновь отходит от головки стремени, поэтому его нужно фиксировать на головке стремени, например по методу Dietzel, натягивая на них вену.
 |
|
Рис. 184. Увеличение высоты стремени с помощью длинного отростка наковальни. Длинный отросток наковальни, если он еще имеется, используют для увеличения высоты стремени. Барабанную перепонку выделяют настолько, чтобы ее можно было уложить на длинный отросток наковальни. Выстилание эпитимпанума цельной кожей или в зависимости от вида перфорации барабанной перепонки фасцией и трансплантатом по Тиршу. | |
 |
|
Рис. 185. Увеличение высоты стремени с помощью длинного отростка наковальни. После перемещения барабанной перепонки в глубину на длинный отросток наковальни ретротимпальные полости заполняют соединительнотканным трансплантатом. Эту соединительную ткань, как и оголенные от кожи слухового прохода участки кости, покрывают кожным трансплантатом, который укладывают бок к боку с барабанной перепонкой для предупреждения его ретракции. | |
 |
 |
Рис. 186. Использование головки молоточка при отсутствии наковальни. Головку молоточка вывихивают на сухожилии мышцы, напрягающей барабанную перепонку, из эпитимпанума и помещают своей суставной поверхностью на головку стремени. Если не удается уложить на головку стремени вогнутую суставную поверхность молоточка, то необходимо создать фрезой в выпуклой поверхности молоточка небольшое углубление для удержания головки стремени. Трансплантат барабанной перепонки лежит на повернутой головке молоточка. |
Рис. 187. Использование рукоятки молоточка при отсутствии наковальни. При разрушенной головке молоточка рукоятку его выделяют из барабанной перепонки, поворачивают вокруг сухожилия мышцы, напрягающей барабанную перепонку, и укладывают на головку стремени. Трансплантат барабанной перепонки приводят в контакт с перемещенной рукояткой молоточка. |
 |
 |
Рис. 188. Использование головки молоточка в качестве свободного костного трансплантата при отсутствии наковальни. После создания фрезой небольшого углубления на соответствующей стороне верхнюю часть головки молоточка или шейку его устанавливают на стремя; трансплантат барабанной перепонки прикладывают к молоточку. |
Рис. 189. Использование тела наковальни в качестве свободного костного трансплантата при отсутствии молоточка. Для увеличения высоты стремени между головкой стремени и трансплантатом барабанной перепонки вводят тело наковальни. Для обеспечения надежной связи с головкой стремени в теле наковальни фрезой создают небольшое углубление. |
Очень часто перед нами стоит задача увеличить высоту слишком низкого стремени настолько, чтобы обеспечить его контакт с барабанной перепонкой или с трансплантатом при типе II или III. Такого увеличения высоты стремени пытались достигать различными способами. Самым простым и надежным является применяемый нами способ: если наковальня сохранена, то длинный отросток маленькими кусачками отделяют от тела наковальни, но оставляют прикрепленным к головке стремени (рис. 184, 185). Если сохранилась часть барабанной перепонки и связь ее с рукояткой молоточка не нарушена, то таким же образом кусачками пересекают молоточек на высоте его шейки, головку удаляют и таким образом сохраняют pars tensa с рукояткой молоточка.
При отсутствии длинного отростка наковальни головку молоточка или рукоятку молоточка в зависимости от степени сохранности поворачивают на сухожилии тензора и укладывают на головку стремени, а если она отсутствует, то на дужку стремени. Головка молоточка очень выгодно ложится на стремя своей суставной поверхностью и больше увеличивает высоту стремени, чем рукоятка молоточка (рис. 186). Если рукоятка молоточка находится еще в соединении с барабанной перепонкой, то ее надо выделить из барабанной перепонки от культи на коротком отростке и почти до umbo и свободной его частью поместить на стремя (рис. 187). Если сохранилась только головка молоточка, не имеющая связи с сухожилием тензора, ее можно использовать как свободный трансплантат и поместить на головку стремени (рис. 188); так же можно поступить и с телом наковальни (рис. 189). В этих случаях, как и при повороте головки молоточка вокруг сухожилия тензора, соединение со стременем будет более надежным, если с помощью самого маленького алмазного инструмента высверлить в месте контакта небольшое углубление, с помощью которого трансплантируемую косточку насаживают на головку стремени.
Если молоточек и наковальня не сохранились, то увеличить высоту стремени можно небольшим костным трансплантатом, который Zollner насаживает на головку стремени с помощью небольшого углубления (метод воротничковой пуговицы).
При отсутствии головки стремени нужно высверлить фрезой небольшую канавку и с ее помощью насадить этот кусочек кости на дугу ножек стремени.
|