Препарирование овальной ниши

Набухшую слизистую оболочку в овальной нише расправляют и обрабатывают серповидным ножом и малым отсосом так же, как это было описано для круглой ниши. Набухшие листки слизистой оболочки раздвигают кончиком ножа очень осторожно, их сращения и места склеивания разъединяют; при этом отсосом удаляют отечную жидкость. Препарирование должно производиться в направлении длинной оси стремени, чтобы исключить грубые движения ножек стремени и подножной пластинки. При этом также надо помнить о возможности наличия дегисценций в канале лицевого нерва, чтобы не повредить нерв. Медленно продвигаемся в глубину ниши, где нередко находятся множественные небольшие кисты, но встречаются и единичные более крупные кисты, заполненные слизью или слизью и гнойным секретом. Эти кисты вскрывают кончиком серповидного ножа и их содержимое отсасывают. Обрабатывают также набухшую слизистую оболочку и кисты между ножками стремени в зависимости от положения стремени кончиком сильно изогнутого ножа или загнутого под углом крючка с промонториальной либо фациальной стороны, т. е. оттуда, откуда это пространство легче доступно (рис. 148). Полипы слизистой оболочки после их отсечения могут быть отсосаны. При сохраненном стремени даже малый ложечный конхотом лишь очень ограниченно может применяться для удаления грануляций и полипов, так как он слишком груб для этого. Во всех случаях необходимо манипулировать очень щадяще, чтобы значительно не повреждать слизистую оболочку и не лишать кость на большой площади покрывающей ее слизистой оболочки. В результате этого могут возникнуть непоправимое рубцевание и ограничение подвижности стремени соединительной тканью.

Рис. 146. Уплощение ниши круглого окна. Костный выступ промонтория над круглым окном сносят алмазной фрезой до уровня вторичной мембраны.	Рис. 147. Покрывание круглой мембраны слизистой оболочкой. Трансплантат слизистой оболочки по Тиршу укладывают на круглую мембрану и на промонторий. Вследствие опасности образования в последующем рубцов, необходимо тщательно отсосать сгустки крови между трансплантатом и круглой мембраной.

Такую же оперативную тактику применяют в случае, если овальная ниша заполнена грануляционной тканью. При интактной цепи слуховых косточек препарирование начинают в передней части ниши, также параллельно к продольной оси стремени; затем продолжают препарирование на промонториальной, а потом на фациальной стороне перед отростком наковальни и, наконец, в задней части ниши. В этом месте необходимо вначале выделить сухожилие стременной мышцы, а затем продвинуть дальше в глубину ниши. Даже в случае тяжелого гранулирующего воспаления нельзя полностью лишать нишу мукопериостальной выстилки. Как показывает опыт, даже сильно измененная воспалительным процессом слизистая оболочка в нише заживает, если ее обработать описанным выше образом и затем дополнительно воздействовать на нее желатиновой губкой, пропитанной раствором антибиотика.

Рис. 148. Обработка ниши овального окна. Кончиком серповидного ножа очень осторожно отделяют и удаляют полипы слизистой оболочки или спайки в нише и между ножками стремени, препаровку производят с фациальной или промонториальной сторон.

Если необходимо трансплантировать в овальную нишу слизистую оболочку, то это возможно только путем имплантации многих небольших кусочков, например между верхним краем подножной пластинки и лицевым нервом или между задним краем и sinus tympani; при одновременном наличии дефекта слизистой оболочки и на промонториуме или в верхнем пути вентиляции трансплантат может укладываться таким образом, чтобы он одновременно покрывал и соседнюю стенку ниши. Такую трансплантацию производят только после окончания всех манипуляций по препарированию в среднем ухе, чтобы тут же после этого можно было ввести желатиновую губку и, таким образом, исключить возможность сдвигания имплантированной ткани инструментами или отсосом. Если ножки стремени отсутствуют, то препарирование в овальной нише значительно облегчается, так как при этом пространство для препарирования увеличивается. При тяжелых гранулирующих процессах всегда надо думать о дефекте подножной пластинки и о том, что овальное окно закрыто только соединительной тканью или даже одним эндостом. Чтобы в этом случае не вскрыть внутреннее ухо, нужно работать очень осторожно и применять только совсем слабое отсасывание.

Если при сохраненном стремени в овальную нишу вросла холестеатома, то операция сильно затрудняется, так как отростки холестеатомы могут распространяться во все бухты и углубления в окружающем пространстве, где их нельзя без помех полностью осмотреть. Неприращенный мешок холестеатомы необходимо удалить целиком, так как только при этом можно быть уверенным, что не осталось матрикса. Чтобы создать достаточное пространство и хороший обзор для манипуляций, необходимо снести нависающие костные стенки, например над sinus tympani, с помощью алмазного шара и в случае необходимости пожертвовать сухожилием стременной мышцы вместе с proc. pyramidalis. После этого с помощью кончика серповидного ножа и тонкого отсоса жемчужину холестеатомы осторожно вытягивают из овальной ниши, постоянно следя за тем, чтобы не повредить матрикс. Для этой работы устанавливают самое сильное увеличение микроскопа.

Если ножки стремени отсутствуют и овальная ниша вплоть до подножной пластинки выстлана неповрежденным и нежным эпидермисом, например эпидермисом атрофической барабанной перепонки, то мы не удаляем эту эпидермальную выстилку, а обрезаем ее по краю овальной ниши, что будет изложено при описании типа IV тимпанопластики. Необходимо лишь проверить, приподнимая эпидермис с наиболее удобной стороны, нет ли под ним каких-либо других патологических изменений (рис. 149). При отсутствии ножек стремени этот эпидермис в овальной нише часто покрывает не подножную пластинку, а расположенные под ним (между ним и подножной пластинкой) набухания слизистой оболочки, грануляции, экзофиты или небольшие кисты слизистой оболочки. При этом необходима крайняя осторожность, так как в глубине грануляций могут быть скрыты остатки ножек стремени, грубо задев которые, можно вывихнуть подножную пластинку или повредить кольцевидную связку.

Рис. 149. Обработка ниши овального окна для контроля подножной пластинки. Если при разрушенном стремени ниша овального окна выстлана матриксом холестеатомы, то для контроля подножной пластинки метрике надрезают на промонториальной стенке ниши и отделяют от кости, чтобы можно было вскрыть и удалить лежащие между матриксом и подножной пластинкой, кисты слизистой оболочки.

Остается еще обсудить препарирование овальной ниши при наличии фиксации подножной пластинки. Фиксация подножной пластинки при хроническом воспалении среднего уха может иметь различную природу, но чаще всего она бывает следствием воспаления. Однако возможна также фиксация в результате небольшого порока развития стремени или комбинации хронического среднего отита и отосклероза.

При хроническом воспалении среднего уха чаще всего имеются такие формы фиксации стремени, при которых овальная ниша заполнена плотными тимпаносклеротическими массами, прочно сковывающими ножки стремени, возможно также и остеофитическими костными новообразованиями, в то время как подножная пластинка расположена в ничем не поврежденной кольцевидной связке и хорошо подвижна. Решение вопроса о том, можно ли еще предпринять освобождение и мобилизацию стремени или необходимо предусмотреть какой-либо вид фенестрации, зависит от сохранности слизистой оболочки в овальной нише, чтобы после удаления блокирующих нишу масс создалась хорошо вентилируемая овальная ниша. Если фиброзные или гиалиновые массы располагаются ограниченно только в одной части ниши, чаще всего между выпуклостью лицевого нерва и стременем, то после их осторожного вылущивания серповидным ножом слизистая оболочка остается неповрежденной и стремя будет хорошо подвижным. При этом показано применение типа I-III тимпанопластики в зависимости от состояния цепи слуховых косточек.

Дело обстоит иначе, если ниша вся заполнена тимпаносклеротическими массами. Даже если с большим трудом удастся выделить стремя из этого окружения, то весь этот труд может оказаться бесполезным, потому что после этого в овальной нише уже не останется слизистой оболочки, а трансплантация новой слизистой оболочки вокруг ножек стремени слишком сложна, чтобы можно было ожидать успеха; без этого же нельзя избежать соединительнотканного зарубцевания овальной ниши.

Рис. 150. Удаление тимпаносклеротических масс. Шаг за шагом тимпаносклеротические массы, в соответствии с их строением, схожим с луковичной шелухой, разделяют и снимают серповидным ножом или маленьким крючком.

Технически удаление тимпаносклеротических масс производят следующим образом. В соответствии с тем что они имеют строение, подобное строению луковицы, их послойно приподнимают, выделяют и удаляют. Для этого применяют серповидные ножи с различной крутизной изгиба и изогнутые под углом крючки. Кровотечения опасаться не следует. В не слишком тяжелых случаях под самым нижним слоем этих тимпаносклеротических и фиброзных масс все еще сохраняется слизистая оболочка, которую следует щадить (рис. 150).

Во время этой работы стремя должно оставаться фиксированным до тех пор, пока это еще возможно, чтобы никакие ненужные движения не передавались на внутреннее ухо и не оказывали там вредного действия. Следовательно, нужно работать все время равномерно в одной плоскости и постепенно опускаться в глубину овальной ниши, удаляя тимпаносклеротические массы во круг ножек стремени и между ними. Лишь к самому концу удаляют последний тонкий слой над подножной пластинкой и кольцевидной связкой.

Как при легких, так и при тяжелых формах тимпаносклероза сухожилие стременной мышцы одновременно (или изолированно) может быть обызвествленным или окостеневшим, что само по себе может обусловливать фиксацию стремени. Так как такого рода фиксация облегчает работу в овальной нише, ее ликвидируют только после окончания препарирования тимпаносклеротических и фиброзных масс до самой подножной пластинки и кольцевидной связки; для этого серповидным ножом, ножницами или алмазной фрезой пересекают сухожилие и затем сошлифовывают proc. pyramidalis (рис. 151).

Если стремя становится подвижным преждевременно, еще до того, как удалось удалить из овальной ниши большую часть тимпаносклеротических масс, то лучше всего оставить дальнейшее препарирование до второго этапа операции и не производить окончательную очистку в первом этапе при инфицированном среднем ухе. Второй этап (не ранее чем через 8 недель после закрытия трансплантатом) требуется особенно в тех случаях, если подножная пластинка фиксирована тимпаносклеротическими массами или окостенением в кольцевидной связке. Даже кажущаяся совершенно не пораженной воспалительным процессом барабанная полость при наличии перфорации барабанной перепонки никогда не бывает свободна от инфекции, поэтому опасность инфицирования внутреннего уха при препарировании кольцевидной связки была бы слишком велика.

Рис. 151. Удаление окостеневших участков сухожилия стременной мышцы. Окружающие сухожилие костные наложения снимают с сухожилия малой алмазной фрезой; если нужно, сухожилие пересекают серповидным ножом.

Нередко можно наблюдать тимпаносклероз и вместе с холестеатомой. В этих случаях вначале устраняют холестеатому и лишь после этого (в случае необходимости при второй операции) устраняют тимпаносклероз.

Не только фиброзные массы, но и остеофиты между ножками стремени и стенкой ниши, прежде всего промонториумом, могут полностью нарушать подвижность стремени. При этом подножная пластинка может быть незадетой и подвижной. Небольшие костные мостики, главным образом идущие к промонториальной стенке, могут быть пересечены серповидным ножом или самым малым алмазным инструментом; небольшие дефекты слизистой оболочки после этого быстро заживают. Но бывают и такие остеофиты, которые прочно кольцевидно окружают одну или даже обе ножки стремени. И такого рода фиксации можно очень терпеливо разъединять серповидным ножом, но при этом неизбежно возникает движение нефиксированной подножной пластинки, что ставит под угрозу кохлеарную функцию.

После окончания препарирования в круглой и овальной нишах перед нами стоит еще задача проверить функциональную способность обоих окон и тем самым - гидродинамику в улитке. Если нам до операции удалось с помощью "искусственной барабанной перепонки", т. е. вкладыванием увлажненной ваты, получить безусловное улучшение слуха, то этим уже доказана функциональная способность обоих окон. Если же имеется сомнение, то степень подвижности стремени исследуют кончиком небольшой иглы. При функционально способной кольцевидной связке и при отсутствии наковальни стремя часто излишне подвижно, особенно если одновременно отсутствует сухожилие стременной мышцы. Опыт в таком определении приобретается довольно быстро. Определить, передаются ли колебания давления на стремени и на мембрану круглого окна, можно путем наблюдения феномена "переменного давления", иначе называемого также "рефлексом круглого окна".