При хроническом среднем отите часто поражается и барабанно-глоточная труба. Во многих случаях нарушение ее функции даже является причиной поражения среднего уха (адгезивный процесс, выпот в среднем ухе). Правда, мы еще до операции можем увидеть глоточный конец трубы, а при большом дефекте барабанной перепонки и ее тимпанальный конец, но, к сожалению, не можем определить состояние самой трубы. Попытки ее контрастного выявления на рентгеновском снимке или флюоресцентных исследований мерцательной функции эпителия не привели к клинически решающим результатам. Гистологические данные, говорящие о воспалительном заболевании трубы, обнаруживаются на многих серийных срезах скалистой части височной кости; но картина хронических воспалительных изменений относительно монотонна, поэтому их описание в монографиях не столь обширно (Zollner и др.). Для успешного проведения тимпанопластики, однако, инфекции слизистой оболочки и подслизистого слоя и их остаточные состояния имеют решающее значение. Поэтому при оценке функционального состояния среднего уха для тимпанопластики в том виде, как это привел Wullstein еще в первые годы своей деятельности, функция трубы стоит на втором месте после функции внутреннего уха.
Если возможно, то мы должны еще до операции установить, создадут ли состояние трубы и ее функция трудности для последующего заживления и вентиляции барабанной полости. Выяснению этого вопроса препятствует то обстоятельство, что во многих случаях мы лишены возможности проверить до операции проходимость трубы для воздуха (например, при распространенном адгезивном процессе), а также то, что и с помощью тщательного лечения до операции не удается побороть воспаление в трубе. Тогда мы стоим перед выбором - либо отказаться от тимпанопластики, либо все же провести ее в надежде, что вместе с воспалительным процессом в барабанной полости ликвидируется воспаление и в трубе. Весьма удивительно, насколько часто при хроническом среднем отите удается излечить даже тяжелое воспаление слизистой оболочки, а также насколько часто и в какой значительной степени нормализуются состояние и функция трубы после того, как создается в определенном смысле "нормальное", т. е. вновь изолированное от наружного слухового прохода, среднее ухо. Представляется вероятным, что прекращается не только поддержание инфекции среднего уха снаружи, но и реинфекция из носоглотки, потому что физиологическая вентиляция барабанно-глоточной трубы вновь наталкивается на противодавление новой барабанной перепонки, ток воздуха в среднее ухо количественно становится меньше, естественное мерцательное движение эпителия трубы в сторону носоглотки вновь оказывается эффективным и вследствие этого нормализуется слизистая оболочка трубы и перитубарных клеток. Кроме предшествовавшего лечения, этому содействует дренаж трубы желатиновой губкой, пропитанной большим количеством антибиотиков. Труба является естественной дренирующей трубкой для воспалительно измененного среднего уха, без которой тимпанопластика вообще не была бы возможной.
Для тимпанопластики важно знание некоторых подробностей строения барабанно-глоточной трубы.
Длина костной части трубы колеблется в пределах 15 мм, длина хрящевой или мембранозной части - между 24 и 30 мм, соотношение их составляет около 1:2. В костном канале могут обнаруживаться дегисценции и он может быть неполным. Анатомический истмус расположен в месте перехода костной части трубы в хрящевую, и в этом месте труба чаще всего изогнута (под тупым углом около 130°). Канал внутренней сонной артерии проходит позади костной части трубы медиально сверху. Костная стенка между ними может быть очень тонкой или даже вовсе отсутствовать. Стенка артерии также имеет неравномерное строение и отличается от строения других крупных артерий, на больших участках стенка ее вообще лишена адвентиция и медиального слоя, а образована только интимой с относительно тонкой соединительной тканью, которая непосредственно лежит на костном канале (рис. 136, 137).
Слизистая оболочка трубы состоит из многорядного мерцательного эпителия, который ближе к барабанной полости становится более плоским, преимущественно в мембранозно-хрящевой части содержит бехеровские клетки, под базальной мембраной - круглоклеточный инфильтрат, кроме того, много тубоацинозных желез слизистого характера (рис. 138).
 |
Рис. 136. Взаимное расположение трубы и канала сонной артерии в скалистой части пирамиды височной кости
22-кратное увеличение). Необходимо иметь в виду, что костная пластинка между трубой и каналом сонной артерии очень тонкая, а на границе с перитубарными клетками совсем отсутствует.
|
 |
Рис. 137. Стенка канала сонной артерии в скалистой части пирамиды височной кости (22-кратное увеличение). На разрезе видно, что стенка артерии очень тонка, она состоит только из интимы и очень тонкого соединительнотканного слоя. На данном препарате эти слои отсутствуют. |
Такая структура слизистой оболочки и ее придатков, с одной стороны, и перитубарная пневматизация в костной части трубы - с другой, являются анатомическим субстратом, который служит основой для хронического перитубарного воспаления. Часто это воспаление, особенно у молодых больных, имеет характер слизистого и лишь незначительно - гнойного. Эта слизь часто настолько вязкая и тягучая, что не аспирируется тонким отсосом, и ее можно удалить из трубы лишь с помощью крупнокалиберного отсоса. Как последствие хронического воспаления граница слизеобразующего эпителия может сдвигаться вплоть до мезотимпанума.
 |
Рис. 138. Слизистая оболочка хрящевой части трубы (370-кратное увеличение). Хрящевая часть трубы. Многорядный мерцательный эпителий с бехеровскими клетками, большое количество тубоацинозных желез. |
Хроническое воспаление среднего уха представляет собой хроническое гиперпластическое воспаление слизистой оболочки и перитубарную инфильтрацию в мембранозно-хрящевой части трубы. Это воспаление локализовано в железах соединительной ткани и в жире (жировые тельца Остмана). Другими формами реакции являются кисты слизистой оболочки, особенно в костной части, увеличение складчатости слизистой оболочки в хрящевой части, грануляционные полипы и полипы слизистой оболочки, прежде всего в области фарингеального устья трубы (не смешивать с полипоподобной гиперплазией слизистой оболочки в области угла трубы). Заживление хронических воспалительных процессов может затрудняться дивертикулоподобными выпячиваниями слизистой оболочки или участием в воспалительном процессе перитубарных клеток, отток из которых в трубу закрыт воспалительным процессом. В хрящевой части вокруг трубы образуются хронически воспалительные инфильтраты, имеющие зародышевые центры, следовательно аденоидоподобные, и инфекции железистой ткани вокруг трубы, строение которой подобно строению слюнных желез. К счастью, истинные аллергические процессы бывают редко, речь идет скорее о хронических воспалительных раздражениях.
Перитубарные клетки, которые при хорошей пневматизации в области костной части трубы распространяются и вокруг канала сонной артерии, а также соединяются с верхними и нижними передними клетками скалистой части пирамиды височной кости, в наблюдавшихся нами случаях хронического среднего отита чаще всего отсутствовали. Но с наличием перитубарных клеток чаще приходится считаться при инфекции после переломов среднего уха и при подострых воспалениях среднего уха.
В результате этих различных по характеру воспалительных заболеваний образуются относительные и абсолютные закупорки трубы: соединительнотканно-рубцовые стриктуры и затруднение физиологического раскрывания трубы и соединительнотканноподобные и костные облитерации; кроме того, могут иметь место вентильные закупорки трубы, например полипами. В этом случае труба при бужировании легко проходима зондом, если удается без препятствий производить бужирование со стороны барабанной полости, но для физиологического механизма функционирования, напротив, труба оказывается закрытой. Соединительнотканная облитерация трубы в фарингеальной части, по мнению Zollner, вызывается преимущественно бывшим прежде туберкулезом слизистой оболочки (личное сообщение).
Кроме таких закупорок трубы, не менее часто встречаются закупорки тимпанального устья трубы. Наиболее частой формой их является закупорка глубоко втянутыми сращениями барабанной перепонки, реже тимпаносклеротическими массами или холестеатомой в области устья трубы. В отдельных исключительных случаях мы находили костные осколки от ранее произведенных операций на ухе, которые были прочно втампонированы в устье трубы при обработке тупферами барабанной полости. Выделение и удаление тимпаносклеротических масс, хорошо отграниченного выроста холестеатомы или таких костных осколков нетрудно и немедленно помогает восстановить проходимость трубы.
Главнейшим законом при препарировании барабанно-глоточной трубы является максимальное щажение ее слизистой оболочки; необходимо тщательно избегать малейших повреждений, способных послужить причиной изъязвления и последующего стеноза. В костной части труба может быть очень узкой - едва 0,5 мм. Затем даже при отсутствии стриктур в трубе зонд может быть слишком толстым, поэтому бужирование может не удаваться и у нас сложится неверное впечатление о состоянии трубы. В таких случаях или при наличии стриктуры в месте анатомического сужения зонд может продвигаться по неправильному пути, чего мы пальпаторно определить не можем. Еще Urbantschitsch описывал, что в хрящевой части здоровой трубы буж может настолько плотно охватываться стенками, что его можно продвигать дальше только при преодолении определенного сопротивления. При непроходимых стенозах в месте перехода костной части в хрящевую имеется большая опасность, что буж проникнет в окружение канала сонной артерии, так как разделяющая трубу и канал артерии костная стенка часто очень тонка и может иметь дегисценции. На основе отдельных случайных наблюдений Wullstein предполагал, что венозное кровотечение из plexus caroticus может своевременно обратить наше внимание на такое отклонение зонда, но гистологические данные показывают, что в этом месте венозное сплетение может и отсутствовать. Если зонд попадет в конце костного канала в заднюю мускулатуру глотки, то он может занести сюда инфекцию. Пальпаторно сопротивление продвижению зонда может быть настолько мало, что мы можем думать о расположении зонда в эпифарингсе, а в действительности зонд мог проникнуть далеко в ретрофарингеальное пространство. Поэтому не следует производить форсированного бужирования, чтобы не вызвать дополнительных повреждений с последующим изъязвлением и стриктурой. Если до операции была установлена проходимость трубы для воздуха и жидкости, то отпадает всякая необходимость в бужировании во время операции. Если нужно, то следует повторно и неоднократно пытаться выявить проходимость трубы как со стороны глотки, так и через наружный слуховой проход.
 |
Рис. 139. Выстилание полостей среднего уха при холестеатоме трубы. Если не удается удалить без остатка матрикс холестеатомы, внедрившийся в трубу или в перитубарные клетки, то после очистки мезо- и эпитимпанума от матрикса эпитимпанум облитерируют трансплантатом соединительной ткани. Затем трансплантатом из цельной кожи выстилают мезо- и эпитимпанум, причем обязательно оставляют открытым тимпанальное устье трубы. |
Если слизистая оболочка в области тимпанального устья трубы более или менее нормальна, то не следует ее затрагивать. Мостики из слизистой оболочки осторожно рассекают. Сильно набухшую слизистую оболочку в области устья трубы, так же как и в барабанной полости, накалывают и отсасывают, мелкие полипы осторожно удаляют ложечной кюреткой.
Хирургическая ситуация становится особенно затруднительной, если через тимпанальное устье в трубу внедрилась холестеатома. Правда, хорошо отграниченные и не слишком глубоко внедрившиеся отростки холестеатомы при точном препарировании удается вылущить целиком, но только при условии достаточно хорошего обзора области устья трубы. В этом случае ретроаурикулярный, трансмеатальный подход имеет большие преимущества перед эндауральным, так как обеспечивает лучший обзор и тем самым уверенность в удалении выроста холестеатомы без остатка. Если же не удается удалить действительно без остатка такой вырост холестеатомы или внедрившийся в трубу и даже в перитубарные клетки матрикс холестеатомы, то ни в коем случае не следует производить пластику барабанной перепонки и изоляцию барабанной полости от внешнего пространства. В этом случае вмешательство заканчивают по типу радикальной операции или одного из ее консервативных вариантов (рис. 139).
Технически манипуляции производят таким образом, что с помощью отсоса и серповидного ножа матрикс все дальше и дальше отслаивается от подлежащих тканей, по возможности не нарушая непрерывности эпидермиса. Если устье трубы прикрыто остатком барабанной перепонки, то после снятия кожи, начиная с pars flaccida, подобно тому, как это осуществляют при верхнем контроле барабанной полости, фиброзное кольцо выделяют по передней полуокружности из костного кольца настолько, чтобы получить свободный обзор трубы. Если дополнительно несколько снять костное кольцо алмазной фрезой, то чаще всего и латеральную стенку устья трубы удается сделать настолько доступной, что и здесь можно отпрепарировать матрикс под контролем зрения. При этом по возможности следует щадить слизистую оболочку, но не за счет уменьшения надежности работы.
Крупные дефекты слизистой оболочки в области устья трубы, возникают ли они в результате препарирования или спонтанно вследствие смещения матриксом холестеатомы или глубоко втянутыми сращениями барабанной перепонки, следует закрывать трансплантатом по Тиршу с губы, который надо укладывать на место без образования складок и фиксировать в правильном положении с помощью небольших кусочков желатиновой губки. Проверка проходимости трубы для воздуха с помощью опыта Политцера во время операции не всегда возможна. При сомнении в результатах функциональной пробы все же необходимо бужирование трубы. Если зонд, хотя и при определенном сопротивлении, свободно проходит через всю трубу, то поражение слизистой оболочки трубы предоставляется спонтанному заживлению.
Остается вопрос: что мы можем предпринять при значительных стриктурах или после ликвидации локализованных стенозов в хрящевой части трубы, чтобы восстановить ее функцию. С этой целью Zollner предложил введение в барабанно-глоточную трубу специальной трубочки, a Beck изменил трубочку таким образом, что ее можно вводить в гипотимпанум вплоть до овальной ниши. Применение этой трубочки Zollner ограничивает истинными стенозами трубы, при которых сопротивление трубы составляет 30 мм рт. ст. и больше. Для заживления дефектов слизистой оболочки трубочку необходимо оставлять на несколько недель. По нашему мнению, применение трубочки противопоказано при анатомически узкой трубе, потому что в таких случаях эта трубочка может вызвать повреждение слизистой оболочки давлением. Поэтому необходимо различать, когда речь идет об анатомическом сужении и когда - о стриктуре; это хирург может сделать только на основе своих впечатлений при бужировании. Нет гарантии того, что вокруг такого инородного тела произойдет заживление дефектных участков. Если, например, пытаются сохранить в открытом состоянии гипотимпанум с помощью вкладывания небольшой пластиковой пломбы, парафина и т. д. или с помощью проведения изогнутой трубочки из барабанно-глоточной трубы вплоть до круглой ниши и выжидают при этом, когда произойдет нарастание эпителия, то при проверке через некоторое время оказывается, что вокруг этих инородных тел образуется не только слизистая оболочка, но и соединительная ткань с гладкой поверхностью, которая обманчиво кажется слизистой оболочкой и которая после удаления инородного тела не эпителизируется, а рубцуется. Таким образом, если хорошее функционирование трубы является сомнительным, что требует введения в нее трубочки, то следует решить, не лучше ли проводить вмешательство двухмоментно: вначале произвести санирование промонториальной стенки и ввести трубочку в трубу на многие недели, затем, после удаления трубочки, проводить многонедельное наблюдение с целью проверки, действительно ли труба остается проходимой, и лишь после этого производить мирингопластику. Необходимо указать, что при такой тактике двухмоментной операции почти всегда отпадают типы I и II тимпанопластики, а применимы только такие типы, при которых можно пренебречь эпитимпанумом. Тубарную трубочку вводят с помощью гнущегося зонда, которым проводят небольшую петлю из шелковой или нейлоновой нити. К этой нитке прикрепляют фарингеальный конец тубарной трубочки. Металлический зонд довольно сильно изгибают, чтобы после проведения через трубу его конец был направлен в сторону хоаны. Ассистент наблюдает за устьем трубы через нос с помощью эндоскопа и захватывает здесь тубарный зонд прочными щипцами, после чего вытягивает его через нос. Чаще всего такой изогнутый зонд удается свободно и без специального наблюдения ухватить крючком или щипцами (рис. 140), после чего без труда протянуть тубарную трубочку. Трубочку протягивают настолько, что либо ее отрезанный под прямым углом конец находится в тимпанальном устье трубы (при двухмоментной операции), либо ее изогнутый конец укладывают в гипотимпанум (рис. 141). После этого нитку от тубарной трубочки укрепляют пластырем на спинке носа или на виске. Zollner при описании своего метода указывает, что производит манипуляцию в обратном порядке. Он проводит зонд с помощью тубарного катетера из носоглотки в среднее ухо, затем прикрепляет тубарную трубочку к зонду и протягивает ее в носоглотку. В зависимости от обстоятельств Zollner оставляет тубарную трубочку на месте в течение месяцев, мы же стремимся удалять трубочку возможно быстрее, чтобы избежать повреждений слизистой оболочки; можно считать, что при таком лечении с помощью тубарной трубочки успех достигнут лишь в том случае, если при опыте Вальсальвы или Политцера воздух проникает в среднее ухо вокруг трубочки.
 |
Рис. 140. Введение тубарной трубочки. Тубарную трубочку выводят с помощью пуговчатого зонда из барабанной полости через трубу, носоглотку и нос. |
Широкое костное стенозирование, которое видно со стороны барабанной полости при осмотре ее передней части, можно осторожно снять с помощью алмазной фрезы. Если оно не слишком глубоко проникает в костную часть трубы, то возможно его полное удаление и создание широкого воронкообразного устья трубы, которое вблизи isthmus переходит в просвет трубы. Открытую поверхность кости выстилают трансплантатом из губы по Тиршу. Такие стенозы трубы встречаются редко; Wullstein удавалось успешно их устранить (рис. 142).
 |
 |
Рис. 141. Положение тубарной трубочки в барабанной полости. Изогнутый конец тубарной трубочки с отверстиями для воздуха укладывают в гипотимпануме до места входа в круглую нишу. |
Рис. 142. Выстилание полостей среднего уха при костной облитерации трубы. При костной облитерации трубы, которую не удается устранить, устье трубы выстилают одним трансплантатом из цельной кожи, а медиальную стенку барабанной полости и ниши окон - трансплантатом кожи по Тиршу. |
|