Большинство холестеатом растет в эпитимпанум и в овальную нишу с разрушением слуховых косточек в результате атрофии от давления или остита. Вторичные, как и первичные, холестеатомы могут распространяться на весь мезо- и гипотимпанум как из больших, так и из небольших, в том числе и центральных, перфораций. Если в этих случаях pars tensa сохранена, то матрикс холестеатомы покрывает всю обращенную в барабанную полость сторону барабанной перепонки, так же как и промонториум и ниши окон, иногда и устье трубы и гипотимпанум. В этих случаях наша тактика зависит от того, покрывает ли и насколько матрикс слуховые косточки и можно ли удалить матрикс со стенок мезо- и гипотимпанума и заменить слизистой оболочкой.
Если выясняется, что головка молоточка и наковальня покрыты матриксом и с медиальной стороны, то это диктует необходимость их удаления и тем самым чаще всего выполнения операции типа III. После того как мы подготовили край барабанной перепонки для последующей мирингопластики, обязательным требованием является выделить pars tensa из костного кольца настолько, чтобы можно было хорошо обозреть всю без остатка внутреннюю поверхность до конца мешка холестеатомы, т. е. весь гипотимпанум, ибо отпрепарировать от тимпанальной и промонториальной стороны матрикс можно только при условии полного обзора, причем отпрепарирование по возможности также надо производить in toto при максимальном щажении еще сохраненной слизистой и подслизистой оболочки. За мешком холестеатомы часто находятся воспалительные набухания слизистой оболочки и полипы, которые следует удалять, как это было описано выше. Если мы убедились в достаточном количестве слизистой оболочки и в том, что возможна ее санация, мы можем заполнить барабанную полость желатиновой губкой, пропитанной питательным раствором, вернуть на свое место pars tensa и закончить тимпанопластику наложением трансплантата.
Иногда эти холестеатомы находятся под воздействием сильного давления напряженной, часто атрофичной pars tensa и поэтому распространяются на периферию к тимпанальному синусу и к трубному углу. В этом случае отделить подслизистую оболочку от матрикса уже не удается, и после препарирования костные стенки остаются оголенными. Возникает вопрос: где и сколько потребуется мукопериостального трансплантата? С помощью дерматома мы можем в любое время получить достаточные по размерам трансплантаты по Тиршу с губы (от 1/10 до 1/5 мм), которые во время периода приживления набухают не слишком сильно. Мы можем выстлать ими одну сторону полости, например от тимпанального синуса через промонториум до тубарного угла. Применение их на обеих сторонах одновременно, т. е. на промонториальной стенке и на тимпанальной стороне барабанной перепонки, делает щель среднего уха слишком узкой. Если этого можно избежать, то по этим же причинам не следует одновременно укладывать трансплантаты на обеих сторонах. Если матрикс втянут в клетки гипотимпанума, то мы вынуждены сошлифовать эти клетки подходящим по размеру алмазным инструментом, что одновременно позволяет устранить матрикс на всю глубину. После этого необходима трансплантация слизистой оболочки в гипотимпанум.
Холестеатома может так далеко проникать в костную часть барабанно-глоточной трубы, что даже при наличии широкого тимпанального устья трубы не удается определить границу между матриксом и слизистой оболочкой трубы. Можно случайно довести алмазный инструмент или маленькую кюретку до конца матрикса, но абсолютной уверенности в этом быть не может, поэтому в узком случае мы не должны закрывать среднее ухо по одному из типов тимпанопластики. По этой же причине мы не можем применять и вспомогательные конструкции, как при облитерированной трубе (так называемый тип VI). В таких случаях лучше всего закрыть медиальную стенку среднего уха и устье трубы тонкими кожными трансплантатами так, чтобы обе ниши окон достаточно надежно оставались открытыми и в будущем в полости не было отделяемого, и затем рекомендовать ношение слухового аппарата. Во время радикальной операции часто применяли метод оставления в радикальной послеоперационной полости матрикса холестеатомы в качестве нежной выстилки эпидермисом. При тимпанопластике мы тщательно очищаем все среднее ухо от всяких остатков матрикса (при некоторых обстоятельствах исключение составляют фистулы полукружного канала). Важнейшей причиной этого является то обстоятельство, что мы не можем знать, где матрикс внедрился своими выростами в кость скалистой части и не будет ли он с течением времени проникать все дальше и дальше. Тенденция проникать в глубину своими выростами у разных холестеатом выражена в различной степени, но распознать эту тенденцию при осмотре с поверхности невозможно. Очень большие холестеатомы не всегда являются самыми опасными. Правда, их строение полностью сходно со строением окружающих стенок; стенка синуса и отдельные полукружные каналы выявляются совершенно ясно, но внедрение выростов в глубину у маленьких холестеатом может быть гораздо более выраженным и опасным. Необходимо подчеркнуть, что значительных размеров холестеатомы могут обнаруживаться и у маленьких детей.
Известны излюбленные места внедрения холестеатом в скалистую часть височной кости, а именно там, где кость менее массивна, чем капсула лабиринта. Такими местами являются конец tractus subarcuatus между полукружными каналами в нише тракта и спонгиозной костью над лицевым нервом и перед ампулой верхнего полукружного канала (соответственно передней верхней группе клеток при сильно пневматизированной верхушке скалистой части пирамиды), которые оказывают меньшее сопротивление проникновению холестеатомы из аттика, чем кость лабиринта (рис. 192). Именно здесь, в эпитимпануме, бывают очень небольшие, но опасные холестеатомы без какой-либо перфорации барабанной перепонки, что мы наблюдали много раз. В одном из таких случаев холестеатома проявлялась лишь неполным периферическим параличом лицевого нерва различной степени в течение многих лет, поэтому больной лечился у невропатолога до тех пор, пока мы не обнаружили небольшую полость просветления на снимке по Wullstein.
|
Рис. 192. Пути распространения холестеатомы лабиринта. Внедрение холестеатомы из переднего отдела эпитимпанума в спонгиозную кость пирамиды перед ампулой верхнего полукружного канала и над лицевым нервом. Эти холестеатомы обладают тенденцией дальнейшего развития и распространения в спонгиозной кости в направлениях, указанных стрелками, т. е. к средней черепной ямке вблизи eminentia arcuata, в заднюю черепную ямку и медиально от ножки ампулы бокового полукружного канала позади лицевого нерва сверху во внутрь преддверия. Канал лицевого нерва подвергается эрозии относительно рано. |
Выросты холестеатомы, которые проникли описанным выше путем в спонгиозную кость или в мелкие группы клеток, высверливаются малыми алмазными инструментами подходящего размера. В сосцевидном отростке и в окружении полукружных каналов, где располагается большинство выростов такого рода, их удается удалить с микроскопической точностью. Эти маленькие полости зарубцовываются под покрывающим трансплантатом. Наибольшие трудности представляют для нас холестеатомы скалистой части пирамиды, потому что, с одной стороны, нельзя с абсолютной уверенностью всюду удалить матрикс, чтобы затем можно было допустить зарастание этих воронок; с другой стороны, подходы в глубину настолько узки, что их вряд ли можно держать открытыми во время заживления и они не поддаются достаточной вычистке в последующем, если в глубине из матрикса образуются новые чешуйки. Ситуация становится особенно тяжелой, если такой вырост холестеатомы вскрыл внутреннее ухо или обнажил лицевой нерв и покрывает своим матриксом оболочку нерва, что может быть при скрытой холестеатоме перед ампулой верхнего полукружного канала. Попытка полностью отделить в этом месте матрикс недопустима вследствие опасности повреждения лицевого нерва, ибо в глубине краниально от первого колена нерв необозрим.
 |
Рис. 193. Прорыв холестеатомы через, tegmen antri. Холестеатома прорвала tegmen antri и развивается между скалистой частью пирамиды височной кости и твердой мозговой оболочкой. |
В таких случаях, однако, необходимо держать бухту в скалистой части пирамиды настолько открытой, чтобы из нее можно было регулярно удалять детрит с помощью малого отсоса. Периодически могут обнаруживаться выраженные парезы лицевого нерва или явления со стороны вестибулярного аппарата. Поскольку такие эпитимпанальные холестеатомы могут быть совершенно ограниченными, то иногда слуховые косточки в эпитимпануме оказываются незатронутыми. Тем не менее их нужно удалить и применить такой тип тимпанопластики (III или IV тип), чтобы медиальная стенка аттика и блок полукружных каналов были свободно доступны через слуховой проход. При большой, необозримой холестеатоме пирамиды медиально от лабиринта может оказаться необходимым по витальным показаниям пожертвовать частью системы полукружных каналов, чтобы создать свободный путь в большую полость холестеатомы, даже при отсутствии прорыва во внутреннее ухо. С точки зрения техники выполнения операции для этого необходима либо только резекция колена ампулы верхнего полукружного канала или резекция всей верхней системы полукружных каналов вплоть до задней черепной ямки. После этого лицевой нерв освобожден вплоть до места его вступления во внутренний слуховой проход. При осторожной технике и возможно более быстром закрытии вскрытого лабиринта частичная резекция одного полукружного канала не обязательно приведет к гибели внутреннего уха. Если бухта просторная, то для закрытия полукружного канала и для покрытия полости может быть использована кожа; однако чаще всего, если пространство слишком узкое, применяют фасцию или стенку вены при необходимости с покрытием трансплантатом по Тиршу. При сильно инфицированном среднем ухе следует попытаться разделить операцию на две части с не слишком большим интервалом между ними: сначала вскрытие среднего уха и устранение инфекции, затем частичная резекция внутреннего уха с удалением холестеатомы пирамиды.
Наиболее тяжелая форма холестеатомы, которую мы наблюдали после прорыва tegmen tympani et antri, не только обнажала на большой поверхности твердую мозговую оболочку височной доли снизу, но и распространялась отсюда во все стороны между костью и твердой мозговой оболочкой средней черепной ямки (рис. 193). Если мы не уверены в возможности полного удаления матрикса, что способствовало бы сращению твердой мозговой оболочки с костью основания черепа, то мы не можем закрыть твердую мозговую оболочку трансплантатом и должны с помощью регулярного последующего лечения следить за тем, чтобы холестеатома не распространялась еще дальше между твердой мозговой оболочкой и костью основания черепа.
|