Тимпанопластика и фистула полукружного канала

При фистуле полукружного канала возникают две проблемы - аудиологическая и хирургическая. С точки зрения аудиологической проблемы можно говорить о третьем окне: одному круглому окну в scala tympani противостоят два окна в scala vestibuli. Сдвиг перилимфы, который в нормальных условиях происходит от овального окна только к круглому окну, может в этом случае также отклоняться в направлении окна в полукружном канале; наоборот, движение перилимфы, которое берет начало от фистулы полукружного канала, как от окна, может частично истощаться уже на подножной пластинке стремени прежде, чем достигнет через scala tympani круглого окна. Поэтому часть эффекта гидродинамики бесполезно теряется для слуха. Такого рода потери установлены нами клинически (Bandtlow).

Теоретически отсюда можно было бы сделать вывод, что желательно закрыть одно из этих двух окон - фистулы или овального окна. К сожалению, хирургическим путем не удается функционально акустически изолировать такое окно. Правда, мы знаем, что в ходе хронического среднего отита фистулы полукружных каналов могут в результате аппозиции кости вновь закрываться. Большая фистула полукружного канала практически представляет собой хорошо энхондрализованное окно. Роста кости, который приведет к закрытию фистулы после заживления и покрытия кожей, практически ожидать нельзя. Функционально эффективного соединительнотканного закрытия перилимфатического пространства мы оперативно спровоцировать не можем и не стремимся к этому, так как над scala vestibuli нельзя вызывать никакого раздражения во избежание дополнительных стойких повреждений кохлеарной и вестибулярной функций. Если мы уверены, что фистула аудиологически работает безупречно, то функциональное закрытие овального окна создает гидродинамически ясную ситуацию. К сожалению, закрыть овальное окно не удается. Заполнение цементом, быстро твердеющим на обнаженной кости, нецелесообразно: он выпадает из ниши, потому что его невозможно закрепить с помощью высверливания в кости канавок медиально от лицевого нерва и в промонториуме, как это делается на зубе.

Если на стороне scala vestibuli имеются два окна этого рода, то, по нашему мнению, существует только один выход - создать для обоих окон одинаковые условия воздействия звука, чтобы они не оказывали друг на друга противоречивого воздействия. Это хорошо удается при типе IV. Расстояние между обоими окнами не настолько велико, чтобы можно было вызвать сдвиг фаз приблизительно 90°. Вопрос этот остается без ответа для типа III с промежуточно включенным стременем, ибо мы, например, знаем из исследований Portmann, что при редукции среднего уха от типа I к типу III возникает такого рода сдвиг фазы, который практически не оказывает воздействия лишь постольку, поскольку речь идет об естественных окнах в scala vestibuli и scala tympani, а не о третьем окне.

С хирургической точки зрения необходимо различать случаи, когда в фистуле и вокруг нее господствует тяжелое гранулирующее воспаление, и случаи, когда окружение фистулы почти свободно от воспалительных изменений, а сама она прикрыта матриксом холестеатомы. В первом случае имеется опасность дальнейшего развития ограниченного лабиринтита в перилимфатическом пространстве с медленно прогрессирующим угасанием функции внутреннего уха при каждой вспышке воспалительного процесса, во втором случае - опасность возникновения холестеатомы внутреннего уха. И то и другое позднее может привести к опасному острому оститу внутреннего уха. При незначительной выраженности воспаления холестеатома внутреннего уха развивается вследствие врастания матрикса в перилимфатическое пространство, причем спонтанное излечение невозможно. При таких холестеатомах внутреннего уха всегда существует опасность, что позднее обострение воспаления приведет не только к диффузному внутреннему отиту, но также и к острому тотальному оститу, как было ранее описано Wullstein на основе рентгеновского наблюдения за течением заболевания.

Поэтому заживление фистулы полукружного канала является необходимостью. Из нашей статистики, однако, известно, что вмешательства на фистуле, как и форсированные движения стремечка, являются важнейшими причинами тяжелых повреждений улитки при тимпанопластике. Двухэтапная операция существенно уменьшает этот риск, так как первое вмешательство - тимпанопластика - устраняет инфекцию в среднем ухе и второе вмешательство, ограничивающееся только фистулой полукружного канала, становится значительно более коротким и простым.

Вмешательство при фистуле полукружного канала производят следующим образом.

Рис. 194. Выстилание полостей среднего уха при фистуле полукружного канала. После удвоения грануляционной ткани или матрикса холестеатомы вокруг фистулы до твердой кости мезотимпанум выстилают трансплантатом из фасции и истонченной кожи, а полость слухового прохода трансплантатом из цельной кожи, причем фистулу полукружного канала оставляют свободной.

Рис. 195. Вторая операция по очистке фистулы полукружного канала после заживления полости. Препаровка грануляционной ткани над фистулой полукружного канала. Выпуклой стороной серповидного ножа грануляционную ткань отделяют от костных краев фистулы и от эндоперилимфатической трубки.

Рис. 196. Вторая операция по очистке фистулы полукружного канала после заживления полости. Покрывание фистулы полукружного канала трансплантатом из цельной кожи. Очищенную от грануляционной ткани или от матрикса холестеатомы фистулу покрывают трансплантатом из цельной кожи, край которой вводят бок к боку с трансплантатами, введенными для заживления полости при первой операции.

При всякой холестеатоме, достигающей через адитус антрума, и при всяком тяжелом гранулирующем воспалении в этой области необходимо вначале обходить область бокового полукружного канала и лицевого нерва. Само собой понятно, что еще при предварительном обследовании надо проверить, нет ли фистульного симптома. Однако наш опыт показывает, что фистульный симптом как способ выявления фистулы полукружного канала часто не оправдывает себя, например в тех случаях, когда плотные холестеатомные массы или массивные разрастания грануляционной ткани вместе с полипами слизистой оболочки настолько плотно закрывают подход через аттик и адитус, что наружное давление не передается на фистулу. Следовательно, как раз в тяжелых случаях фистульный симптом не определяется. Поэтому мы вначале удаляем холестеатомные массы или грануляции осторожно только из антрума и держимся вдали от полукружного канала и лицевого нерва. По возможности мешок холестеатомы удаляем целиком и из крупных полостей сосцевидного отростка. При малейшем подозрении на фистулу к концу операции матрикс или грануляционную ткань осторожно приподнимаем от полукружного канала и от выступа лицевого нерва либо с помощью малого дискового ножа, либо с помощью вогнутой стороны серповидного ножа. Таким путем мы безошибочно найдем край фистулы, если раньше мы не могли ее видеть, или аррозию канала лицевого нерва с обнаженным нервом. От нерва матрикс или грануляционная ткань отделяются легко. Однако вокруг фистулы мы предпочитаем обрезать матрикс или грануляционную ткань над прочной костью (рис. 194). Соответственно таким же образом мы поступаем и над ампулой верхнего полукружного канала, так как в виде исключения и там может находиться фистула. После этого мешок холестеатомы или грануляционную ткань удаляем и фистулу уже не затрагиваем. Промывание и отсасывание, насколько это возможно, производим в направлении tegmen antri или синуса, но не фистулы.

В заключение одним трансплантатом покрываем барабанную полость вплоть до лицевого нерва и tegmen tympani, другим - пространство позади фистулы полукружного канала, укладывая оба трансплантата сторона к стороне, а фистулу с закрывающим ее участком матрикса или грануляционной ткани оставляя свободной.

Если грануляционная ткань фистулы не обросла спонтанно прочной кожей или если матрикс холестеатомы был оттеснен разросшейся под ним соединительной тканью, то через несколько недель при необходимости фистулу полукружного канала очищают эндауральным путем (Botey). Подготавливают небольшой кусочек цельной кожи по размеру фистулы для трансплантата. Затем под 6-10-кратным увеличением (по возможности без промываний и отсасывания) матрикс отделяют по периферии и осторожно сдвигают с фистулы и с эндолимфатической трубки и удаляют. Иногда матрикс уже довольно глубоко внедряется в перилимфатическое пространство, тогда его следует выделить одним блоком с помощью кончика серповидного ножа и совсем маленьких щипчиков.

Если имеется подушка из грануляционной ткани, то ее также выделяют вогнутой стороной серповидного ножа от окружающих краев кости к фистуле (рис. 195). Если она не прикреплена прочно к эндолимфатической трубке, то можно осторожно удалить и эту грануляционную ткань. В противном случае с помощью очень острого ложечного конхотома удаляют (сколько возможно) грануляционную ткань над фистулой, не проникая во внутрь костного полукружного канала. При этом матрикс ни в коем случае нельзя оставлять, а остатки грануляционной ткани на эндолимфатической трубке допустимы. После этого дефект в покрытии кожей закрывают подготовленным шунтом из цельной кожи (рис. 196). Само собой понятно, что еще до вмешательства начинают общую защиту антибиотиками, которую продолжают в течение 5-6 дней.

Реакция вестибулярного аппарата на такое двухэтапное вмешательство большей частью весьма незначительна. Если матрикс лежит на кости и на фистуле очень рыхло и перилимфатическое пространство еще закрыто эндостом, то можно удалить матрикс уже при первой операции и закрыть фистулу сразу вместе с барабанной полостью. Если эндост отсутствует, то от такой тактики следует решительно отказаться, ибо даже при хорошей технике опасность обусловлена не столько манипуляциями на эндолимфатической трубке, сколько инфекцией. Оститический процесс редко поражает энхондральную и эндостальную кость по краям фистулы настолько, чтобы это требовало снятия кости алмазной фрезой. Мы по возможности стараемся не применять фрезу у открытой фистулы, что делает необоходимым одновременное промывание.

Большие полости от холестеатомы в сосцевидном отростке уменьшаются с помощью погружного лоскута. Если удалось уже при первой операции очистить фистулу, то было бы очень соблазнительным закрыть ее апоневрозом грудино-ключично-сосцевидной мышцы, образующим конец погружного лоскута, чтобы полость была небольшой и чтобы позднее фистула была защищена от давления извне. Но послеоперационная реакция внутреннего уха при приживлении этого погружного лоскута на фистуле может быть очень сильной. Поэтому такого рода открытые полукружные каналы можно покрывать куском фасции до того, как большая полость будет уменьшена погружным лоскутом. Другой способ - укладывать погружной лоскут только в нишу тракта, а фистулу покрывать цельной кожей, которой выстилают слуховой проход.