При трансплантации со стороны слухового прохода необходимо удалить эпидермис вокруг перфорации на ширину около 2 мм для создания ложа на коллагеновом слое волокон для трансплантата. Для поддержки барабанной перепонки изнутри барабанную полость заполняют перед этим желатиновой губкой, пропитанной питательным раствором. Деэпидермизацию барабанной перепонки можно производить с периферии к краю перфорации или наоборот.
Небольшие центральные или краевые перфорации в сохраненной в остальном pars tensa можно покрывать только фасцией или только веной. С этой целью эпидермис по краям перфорации отслаивают и приподнимают: производят острую отслойку узкой полоской вокруг перфорации. Тонким острием серповидного ножа или маленького крючка легко находят слой между эпидермисом и радиарным слоем волокон; малым отсосом в левой руке пользуются, как ассистентом, и во время препарирования им приподнимают отслоенный краевой участок эпидермиса от подстилки. При этом чаще всего образуются надрывы, поэтому отслоенный край легко отворачивают, но отсасывание не должно быть настолько сильным, чтобы могли образоваться полные разрывы. Количество питательного раствора, удаленного при препарировании, должно быть восполнено. Лучше же всего перед укладкой фасции или вены удалить первоначально введенную желатиновую губку и заменить ее свежей, полностью пропитанной питательным раствором. Для более быстрой эпидермизации край эпидермиса укладывают поверх мезодермального трансплантата (например, фасции) (рис. 176).
Применение такой техники (Н. Heermann) можно рекомендовать только при небольших перфорациях в здоровой барабанной перепонке. Если же, напротив, перфорация большая и барабанная перепонка недостаточно хорошо сохранилась, то быстрое приживление обеспечивается техникой перекрывающего двухслойного трансплантата из фасции и цельной кожи (Unterberger, Kley) или из фасции и расщепленной кожи различной толщины (Bandtlow, Schuknecht). Особенно это касается тех случаев, когда барабанная перепонка рубцово-атрофичная или воспалительно инфильтрированная, так как в этих случаях отслойка эпидермиса по краям перфорации без дополнительного еще большего повреждения не удается. Каждая перфорация имеет рубцовый anulus. Перед деэпидермизацией со стороны перфорации его нужно одновременно удалять, причем край перфорации теряет опору и свое натяжение, барабанная перепонка вследствие трудности препарирования надрывается, а перфорация в результате препарирования становится все больше. Поскольку в настоящее время нам удается достаточно надежно закрывать дефекты барабанной перепонки свободными трансплантатами, то при хронически воспаленной и инфильтрированной или при атрофически втянутой и рубцовой барабанной перепонке мы должны стремиться, насколько это возможно, сохранить эпителий барабанной перепонки с внутренней стороны, чтобы обеспечить с максимально возможной надежностью получение свободного от сращений воздушного пространства в барабанной полости.
Для того чтобы отпрепарировать эпидермис с периферии в сторону края перфорации, его удаляют кончиком серповидного ножа приблизительно на 2 мм от края, сцарапывая его до коллагенового слоя. Кончиком и плоской стороной серповидного ножа отыскивают субэпидермальный слой и, частично сдвигая, частично сцарапывая его, тоненькую кожу со всех сторон отодвигают к краю перфорации. Лишь после этого кончиком ножа прокалывают кожу у самого края перфорации и начинают обрезать перфорацию, заканчивая манипуляцию осторожным стягиванием эпидермиса маленькими ушными щипцами (см. рис. 172, а также 177, 178). При этом рекомендуется предварительно заполнить барабанную полость через перфорацию желатиновой губкой для создания опоры барабанной перепонке. При укладке трансплантата на место необходимо тщательно проследить, чтобы его край не перекрывал каемку эпидермиса барабанной перепонки.
Оценивая преимущества и недостатки укладки трансплантата изнутри или снаружи, к сожалению, мы приходим к возражениям против подведения трансплантата под барабанную перепонку со стороны барабанной полости, которое представляется несложным. Особенно важны эти возражения при трудных тимпанопластиках. При тимпанопластике типа III или при сильно воспалительно утолщенной слизистой оболочке внутреннее пространство барабанной полости становится настолько плоским, что контакт с промонториумом неизбежен, вследствие чего возникнут сращения. При атрофичной барабанной перепонке, слабо натянутой вокруг перфорации, подстилка фасцией только вдоль края перфорации может оказаться слишком слабой, трансплантат недостаточно снабжается питанием, а барабанная перепонка не получает достаточного натяжения. Такая атрофическая барабанная перепонка уже при простом освежении краев перфорации надрывается, и, напротив, при осторожном препарировании эпидермиса в направлении от периферии к перфорации часто удается сохранить слизистую оболочку, что весьма удивительно. При тимпаносклеротических отложениях барабанная перепонка в области кольца может оказаться настолько затвердевшей, что становится необходимым выделить такие бляшки и даже обрезать затвердевшую часть перепонки вдоль anulus, что, в свою очередь, требует проведения деэпидермизации снаружи.
|
|
Рис. 177. Деэпидермизация pars tensa при мирингопластике. После перерезания тарелочным ножом кожи слухового прохода до кости по всей окружности непосредственно у фиброзного кольца барабанной перепонки эпидермис отслаивают плоско от коллагенового слоя волокон наружной стороной серповидного ножа, более плотные сращения рассекают острым путем, но не повреждая при этом соединительнотканного слоя. |
Рис. 178. Препаровка кожи при мирингопластике. После полной деэпидермизации pars tensa и иссечения краев перфорации барабанной перепонки из разреза непосредственно у фиброзного кольца отслаивают кожу слухового прохода тарелочным ножом на ширину около 3-5 мм, чтобы можно было вдвинуть под отслоенную кожу фасцию, которая будет применена для покрытия барабанной перепонки. |
Стянуть эпидермис с тимпаносклеротической барабанной перепонки обычно удается очень легко, а при хронически воспаленной перепонке это весьма затруднительно, потому что из-за инфильтрации и сращений между различными слоями почти невозможно отделить эпидермис от разрыхленного субэпидермального слоя. При хроническом инфильтративном мирингите от коллагеновых волокон часто ничего не остается, а барабанная перепонка состоит из толстой грануляционной ткани, настолько толстой, что при тимпанопластике типа I и II подведение трансплантата под перепонку значительно суживает барабанную полость, так что имеется опасность образования широких плоскостных сращений. Весьма трудоемкая деэпидермизация барабанной перепонки снаружи в этих случаях оказывает решающее положительное влияние на заживление, потому что при этом хронически воспаленную область вскрывают по всей поверхности. При наиболее тяжелых формах хронического мирингита нам приходится жертвовать значительной частью или даже всей барабанной перепонкой и производить затем ее пластическое замещение.
При дефекте всей pars tensa барабанной перепонки фиброзное кольцо освобождают от эпидермиса как снаружи, так и изнутри. Прилежащее покрытие костного слухового прохода из кожи и периоста приподнимают, отпрепаровывают кнаружи и по возможности сохраняют, чтобы по окончании операции его можно было вновь уложить обратно на трансплантат, Однако необходимости в этом нет. Гораздо важнее удалить без остатка эпидермис с места перехода к кости слухового прохода, чтобы не могла образоваться холестеатома. Поэтому наиболее надежно отделить с помощью круглого ножа кожу слухового прохода на расстоянии около 3 мм от anulus и затем ее полностью удалить. Краевая полоска кожи слухового прохода, если ее сохранить, очень невелика по сравнению с тотальным трансплантатом, площадь которого более 1 см2. В связи с этим эпидермизация тотального фасциального трансплантата из костного слухового прохода требует относительно много времени, так что легко могут возникнуть указанные выше осложнения, в то время как правильно примененные двойные трансплантаты приживают очень скоро и надежно. Если фиброзное кольцо не сохранено, то костный слуховой проход надо обнажить особенно широко, чтобы трансплантат имел большую опору, так как снабжение сосудами из anulus отсутствует. Если кольцо сохранено, то оно помогает нам поместить трансплантат в топографически правильное положение барабанной перепонки.
Укладывание трансплантата для закрытия перфорации спереди сверху над устьем барабанно-глоточной трубы требует особого внимания по следующим причинам: острый угол слухового прохода в этом месте хорошо не просматривается, точная деэпидермизация фиброзного кольца и прилежащей кости слухового прохода затруднительна, особенно если фиброзное кольцо разрушено. Если в результате значительного выступания слухового прохода обзор недостаточен, то этот выступ снимают фрезой настолько, насколько это нужно после отделения кожи слухового прохода и отвертывания ее кнаружи от фиброзного кольца. При этом не должен быть обнажен сустав челюсти, его следует оставлять покрытым слоем кости. Дефекты эпидермиса, которые могут при этом образоваться, редко требуют покрытия их расщепленной кожей.
Новая мембрана барабанной перепонки прежде всего должна очень широко и прочно прилежать к передней стенке слухового прохода, во-первых, вследствие того что в остром углу затруднена укладка трансплантата, что может осложниться также закруглением его к верхней и нижней стенкам слухового прохода; во-вторых, вследствие близости тимпанального устья барабанно-глоточной трубы, чтобы при первом продувании трансплантат не был приподнят и отслоен от подлежащих тканей. Такие отслойки краев трансплантата от слухового прохода спонтанно закрываются с трудом. Мельчайшая складчатость трансплантата, которая в этом месте легко может оставаться, затрудняет врастание капилляров и обусловливает местное нарушение питания, т. е. краевой некроз, следовательно, здесь легко может вновь образоваться краевой дефект. Если, кроме того, отсутствует фиброзное кольцо, то обеспечение правильного положения трансплантата в этом месте становится еще более трудоемким.
Не может быть сомнения в истинном и правильном приживлении различного рода свободных трансплантатов, если при мирингопластике, к которой мы так долго стремились, была применена введенная Wullstein методика, как это доказывают описанные ниже гистологические и экспериментальные исследования. Решающими при этом являются 3 фактора.
|