Круглая ниша и hiatus tympanicus fenestrae cochleae часто оказываются закрытыми вследствие склеивания сильно набухшей слизистой оболочки или даже заращены нежными сращениями. Мы должны настоятельно стремиться к сохранению слизистой оболочки круглой ниши. По этой причине слизистую оболочку тщательно распрепаровывают. Самым маленьким отсосом и мало изогнутым серповидным ножом мы продвигаемся от hiatus tympanicus fenestrae cochleae дальше в направлении гипотимпанума. Хиатус - это глубокая, почковидная бухта в задней стенке промонториума, весьма значительно варьирующая по своим размерам, но имеется всегда. Она иногда представляется пугающе глубокой. Внизу спереди серповидный нож всегда наталкивается на прочную кость. Препарируя выпуклой стороной ножа вперед и отсосом кверху, мы попадаем под костный навес над входом в круглую нишу. С помощью отсоса и широкой стороны серповидного ножа хорошо выделяется выпуклость этого входа. Манипулируя в направлении вперед вниз, мы никогда не повредим круглую мембрану. Над уровнем плоскости, образуемой костной выпуклостью входа в нишу, необходимо соблюдать осторожность, ибо здесь мы приближаемся к круглой мембране (рис. 143). Эта мембрана изогнута под углом, и круглая ниша спереди сверху глубже, чем сзади. Следовательно, мембрана спереди сверху стоит под остром углом к стенке ниши, подобно тому, как барабанная перепонка у своей передней границы. Здесь мы также раздвигаем слизистую оболочку широкой стороной кончика ножа и отсосом удаляем отечную жидкость, при этом ниша все больше и больше расправляется. И при непораженной, здоровой нише не всегда удается сделать видимой круглую мембрану на всем ее протяжении без удаления костного края ниши.
|
Рис. 143. Обработка ниши круглого окна при наличии сращений. Кончиком серповидного ножа, направленным вперед и вниз, отделяют сращения от костного навеса над входом в hiatus и в нишу. Чтобы исключить возможность повреждения мембраны круглого окна, никогда не следует направлять кончик серповидного ножа в сторону этой мембраны. |
Удалить грануляции из круглой ниши удается лишь с большим трудом. Раньше Wullstein со значительными трудностями отпрепаровывал пласты грануляций, заполнявшие всю нишу, от круглой мембраны без предварительного фрезерования в глубине ниши. Но такая методика неудовлетворительна, так как ниша, если она лишается слизистой оболочки, никогда не остается свободной, а обязательно блокируется и зарастает соединительной тканью. Трансплантат из слизистой оболочки (например, слизистой оболочки губы) не удается уложить без погрешностей в глубине ниши. В случаях нетяжелого гранулирующего воспаления достаточно, как было описано выше, тщательно отпрепарировать слизистую оболочку во все стороны и при этом удалить полипы и отсосать отечную жидкость (рис. 144). Переменное давление, но еще более щадяще стапедиальный рефлекс доказывают, что круглая мембрана подвижна. Последующее заполнение барабанной полости способствует заживлению слизистой оболочки. Если из-за наличия массивных грануляций в круглой нише необходимо покрыть круглую мембрану слизистой оболочкой, то следует предварительно снести края ниши до уровня круглого окна. Это нетрудно сделать с помощью довольно крупного алмазного шара (см. ниже при описании нагноения грануляционной ткани). После этого удается свободно уложить трансплантат по Тиршу над промонториумом, круглым окном и sinus tympani (рис. 145-147).
Костного перерождения круглой мембраны в результате хронического воспаления мы не наблюдали, но отмечали костную закупорку входа в круглую нишу остеофитами, за которыми находилась выстланная слизистой оболочкой ниша (Wullstein). При таких обстоятельствах применяют такую же тактику, как и при зарастании ниши грануляционной тканью.
Холестеатома в мезо- и гипотимпануме может своим матриксом глубоко проникать в круглую нишу. При сильно выраженном адгезивном процессе с полной атрофией эпидермис, приросший к промонториуму, может быть втянут глубоко в hiatus и в нишу круглого окна. В обоих случаях мы стоим перед альтернативой: либо удалить этот ороговевший эпителий без остатка и заменить трансплантатом слизистой оболочки, как это было описано выше, либо поменять между собой оба окна внутреннего уха в смысле соноинверсии. Об этом следует подумать в первую очередь в том случае, если матрикс или сращения барабанной перепонки одинаковым образом покрывают оба пути вентиляции и обе ниши, ибо удаление эпидермиса из гипотимпанума и из круглой ниши, особенно при адгезивном процессе, труднее, чем из верхнего пути вентиляции, а иногда даже совершенно невозможно.
 |
 |
Рис. 144. Обработка ниши круглого окна при наличии грануляций. Грануляционную ткань во входе в нишу распрепаровывают отсосом и серповидным ножом, мелкие полипы и кисты отсасывают. |
Рис. 145. Уплощение ниши круглого окна. Алмазной фрезой сносят нависающую часть промонтория до места прикрепления вторичной мембраны. При воспаленной слизистой оболочке иногда бывает трудно распознать край окна. |
Эпидермальная выстилка в гипотимпануме и круглой нише предохраняет слизистую оболочку уха от воспалений и образования полипов. Вмешательство может быть проведено одномоментно.
Ножки стремени, на которые нарос матрикс холестеатомы, мы не можем с достаточной точностью освободить от матрикса, чтобы предупредить рецидив холестеатомы в овальной нише. Если мы в этом случае будем считать наилучшим способом улучшения слуха соноинверсию, то нам необходимо вначале создать малую барабанную полость над овальной нишей, а затем, при втором вмешательстве, выполнить стапедэктомию, чтобы с достаточной надежностью удалить полностью матрикс холестеатомы. Это второе вмешательство должно быть произведено относительно скоро, чтобы матрикс холестеатомы со стремени не вытеснил новую трансплантированную слизистую оболочку. По этой причине и врач, и больной должны принять твердое решение об обязательном и не слишком позднем выполнении второй операции.
Соноинверсия при наличии эпидермиса в круглой нише может привести к созданию звуковосприятия только путем звукозащиты круглого окна. Напротив, при покрытии круглой мембраны слизистой оболочкой после сошлифовывания края ниши и наличии сохраненных слуховых косточек может создаться предпосылка для реконструкции слуха через трансформацию звука. Методику выбирает хирург.
|