Мирингопластика представляет собой последний акт тимпанопластики, если барабанная перепонка на всем своем протяжении и по структуре не сохранилась полностью или по крайней мере настолько, чтобы ее можно было вновь применить для достаточно надежного закрытия барабанной полости. Это означает, что мы понимаем под мирингопластикой не только закрытие перфорации барабанной перепонки с помощью трансплантации, но также и пластическое дополнение ее отдельных слоев (например, для улучшения проекции звука или для усиления атрофичных частей барабанной перепонки).
Трансплантацию тканей с целью замещения барабанной перепонки нельзя непосредственно сравнивать с трансплантациями в других областях тела человека, ибо в нашем случае ткань должна перекрывать полое пространство. Выше это обсуждалось подробно с указанием тканей, которые могут быть применены в качестве замены барабанной перепонки. В настоящем разделе будет изложена только оперативно-техническая часть мирингопластики.
Показания для закрытия перфорации без свободного трансплантата с помощью перемещения лоскута ставятся и до сегодняшнего дня, а именно при совершенно свободной от воспаления перфорации в pars flaccida. Края перфорации обрезают и затем образуют небольшой тимпаномеатальный лоскут (лоскут по Сурдилю). После этого с помощью поворота лоскута из кожи слухового прохода легко удается приложить друг к другу края перфорации (рис. 168). Так поступал еще Eckert-Mobius. Wullstein (1950) до введения техники свободной трансплантации барабанной перепонки закрывал указанным способом подходящие для этого перфорации. Метод закрытия перфораций у края лоскута, предложенный Sourdille, после стандратной фенестрации использовали также Н. House и Juers. Благодаря большой надежности, с которой в настоящее время удается производить свободную трансплантацию, сложные виды поворотов лоскутов из кожи слухового прохода вряд ли уместны (Frenckner был одним из первых авторов, высказавшихся по этому по воду).
Пластическое закрытие невоспаленной перфорации свободным трансплантатом соответствует положению и размерам перфорации, а также качеству остатка барабанной перепонки. Способность заживления перфорации вдоль ее освеженного края в здоровой pars tensa велика. В настоящее время такую перфорацию труднее намеренно сохранять открытой (например, по поводу выпота в барабанную полость), чем ее закрыть. При небольших краевых невоспаленных перфорациях для приживления трансплантата достаточно уже просто приложить его к освеженному краю перфорации поверхностью среза после заполнения барабанной полости желатиновой губкой, пропитанной питательным раствором, при условии, что обнажена полоска кости слухового прохода шириной около 3 мм непосредственна по соседству с краем перфорации.
|
Рис. 168. Закрытие перфорации в области pars flaccida лоскутом. Для закрытия перфорации выкраивают лоскут из кожи слухового прохода и помешают над перфорацией бок к боку с эпидермисом на передней и задней складках и коротком отростке молоточка. Эпителизация небольшого дефекта кожи происходит самостоятельно. |
Для центральных перфораций недостаточно приложить срез трансплантата сторона к стороне ("край в край обойщиков"1) с краем перфорации барабанной перепонки, чтобы с необходимой надежностью произошло врастание сосудов. С целью обеспечения питания, предупреждения отслойки краев и атрофии трансплантата, а также с целью добиться с максимально возможной надежностью первичного вживления Wullstein решил применить перекрывающий трансплантат. Для закрытия перфорации эти трансплантаты могут применяться так, что они перекрывают край перфорации снаружи, т. е. со стороны слухового прохода, или изнутри, т. е. со стороны среднего уха. В последнем случае применимы только соединительнотканные трансплантаты (например, фасция, вена). Для перекрывающих снаружи трансплантатов могут быть применены соединительнотканные мембраны, цельная кожа и двойные трансплантаты из соединительной ткани с наружным покрытием из цельной или расщепленной кожи.
С внутренней стороны соединительнотканные трансплантаты можно без опасения помещать на слизистую оболочку барабанной перепонки, они быстро срастаются при явлениях разрастания фибробластов, в то время как эпителий погибает. Слизистая оболочка нарастает через края трансплантата и покрывает его спонтанно. Если же, напротив, какой-либо трансплантат перекрывает эпидермис, то он в этом месте прирасти не может. Соответственно и эпидермис может только со свободного раневого края преодолеть край соединительнотканного трансплантата и прижить над ним. Решающим для надежного, ненарушенного приживления мезодермального трансплантата (безразлично, приложен ли он снаружи или изнутри) является его эпидермизация со стороны слухового прохода прежде, чем его соединительная ткань начнет создавать слой грануляций, ибо эти грануляции очень скоро поверхностно инфицируются в связи с тем, что трудно длительное время сохранять слуховой проход асептичным. Эпидермизация такого рода грануляционной ткани неизбежно прекращается. В результате конкуренции этих процессов - ненарушенное продвижение эпидермизации и развитие возвышения из грануляций - при больших перфорациях в процессе заживления легко возникают длительно продолжающиеся заболевания лоскута. Поэтому мы предпочитаем прикрывать наружную поверхность соединительнотканных трансплантатов кожей. Для получения особенно прочной барабанной перепонки в перфорацию вводят край в край или с небольшим перекрытием точно подходящий кусок фасции, которая срастается с краями остатка барабанной перепонки или с костным кольцом, и затем покрывают его со значительным перекрытием цельной кожей (рис. 169, 170). Вследствие атрофии обеих тканей после приживления при такой тактике (Unterberger, Kley) в конце концов образуется барабанная перепонка, которая не толще перепонки только из фасции или только из цельной кожи. Для создания внутреннего контакта всех слоев, однако без излишнего утолщения новой барабанной перепонки, фасция может быть надрезана у рукоятки молоточка либо у длинного отростка наковальни, у головки стремени, у транспонированной слуховой косточки или, наконец, у костного мостика, так что фасция прилежит к этой слуховой косточке сбоку, а кожа лежит на ней снаружи (Kley).
 |
 |
Рис. 169. Закрытие центральной перфорации барабанной перепонки фасцией и толстой расщепленной кожей. Вначале только в области перфорации в барабанную полость вкладывают кусочки желатиновой губки, пропитанные питательным раствором, и в дефект коллагенового слоя волокон вводят кусок фасции, заходящий за края дефекта. Частично деэпидермизированную барабанную перепонку покрывают расщепленной кожей, края которой должны точно прилегать бок к боку с краями кожи слухового прохода или с оставленным эпидермисом барабанной перепонки. |
Рис. 170. Мирингопластика двойным трансплантатом из фасции и толстой кожи. После заполнения барабанной полости желатиновой губкой, пропитанной питательным раствором, фасцию (или периост) помещают на костное кольцо барабанной перепонки с небольшим заходом за его края. Трансплантатом кожи покрывают фасцию и костную стенку слухового прохода до его кожи, но не заходя на нее. |
Однако для быстрой и надежной эпидермизации соединительнотканных трансплантатов достаточно прикрыть их трансплантатами по Тиршу (Bandtlow) (рис. 171). При этом мы не исходим из представления, что трансплантат по Тиршу целиком приживет на фасции. Соответственно ранее применявшемуся Wullstein амниону для ускорения регенерации слизистой оболочки среднего уха трансплантат по Тиршу служит лишь как "биологическая повязка", в данном случае с целью предупреждения инфекции и задержки разрастания грануляций, в то время как под ним происходит нарастание эпидермиса с краев.
Более прочная расщепленная кожа как по размеру, так и по форме может вырезаться и укладываться на место точно в соответствии с дефектом эпидермиса и здесь приживать. Если брать растепленную кожу с внутренней стороны плеча (Schuknecht), однако не очень толстый слой (0,3-0,4 мм), то эластические волокна кориума не слишком помешают ее укладке, опасность огорчений из-за придатков кожи будет также небольшой, потому что в таком кусочке кожи содержится лишь немного волосяных мешочков, сальных и потовых желез; потовые железы облитерируются легче, чем сальные железы. Такой вид трансплантата из расщепленной кожи, но несколько тоньше, чем это рекомендует Schuknecht, вместе с фасцией является очень полезной комбинацией двойного трансплантата.
 |
 |
Рис. 171. Мирингопластика двойным трансплантатом из фасции и кожи. После заполнения барабанной полости желатиновой губкой, пропитанной питательным раствором, фасцию вдвигают между коллагеновым слоем волокон и эпидермисом барабанной перепонки. Остающуюся свободной часть мезодермального трансплантата покрывают точно выкроенным трансплантатом из эпидермиса. |
Рис. 172. Иссечение рубцового края перфорации барабанной перепонки. После удаления эпидермиса с коллагенового слоя pars tensa барабанной перепонки кончиком серповидного ножа иссекают край перфорации на такую ширину, чтобы одновременно удалить наросший через края перфорации эпидермис. |
Необходимо указать еще на одну возможность надежного закрытия барабанной полости от внешней среды, но только при операции типа III; если pars tensa вплоть до chorda tympani еще сохранена, то трансплантат из цельной кожи прилаживают в аттике своим краем высоко вдоль выступа лицевого нерва и укладывают раневой поверхностью к слизистой оболочке края перфорации. Следовательно, они срастаются по типу "раневая поверхность к раневой поверхности" с образованием небольшого валика, который позднее атрофируется.
|