Тимпанопластика в два этапа и более может потребоваться по следующим причинам.
а) При отогенных осложнениях, как менингит, синустромбоз, абсцесс мозга и т. д., в каждом отдельном случае надо решать, на какие этапы разделить операцию.
Первая возможность: на первом этапе операции - вскрытие всех пространств среднего уха для их санирования, на втором этапе - восстановление системы среднего уха по типу III или IV с уменьшением полости.
Вторая возможность: на первом этапе - тимпанопластика барабанной полости со вскрытием и очисткой только ретротимпанальных пространств для их санации, на втором этапе - уменьшение полости. Такой образ действия рекомендован в том случае, если представляется возможным сохранение слуховых косточек и эпитимпанума и если по характеру поражения слизистой оболочки следует опасаться, что непокрытый аттик может обтурироваться грануляциями и рубцами. При этом методе место проникновения инфекции во внутрь черепа обнажают вплоть до здоровой твердой мозговой оболочки и стенки синуса и одновременно в барабанной полости производят тимпанопластику типа I или II, а сосцевидный отросток оставляют открытым. Таким образом с самого начала создается возможность вентиляции всех полостей среднего уха, особенно эпитимпанума, и сохранения их свободными от сращений.
б) При свежих латеро-базальных переломах или старых латеро-базальных переломах с ликворным свищом может стать необходимой двухмоментная операция. Прежде чем реконструировать барабанную полость и в случае необходимости облитерировать части барабанной полости, мы должны быть уверены, что отток ликвора окончательно прекратился. Если больной попадает в наши руки в состоянии шока, то после выведения его из этого состояния следует ограничить время операции, чтобы не создавать ему лишней нагрузки. В данном случае надо ограничиться ревизией полостей среднего уха, остановкой кровотечения, выделением и ушиванием повреждений твердой мозговой оболочки, предупреждением образования пролапса мозга и освобождением лицевого нерва от костных осколков. Реконструктивные мероприятия в среднем ухе, а также "rerouting" (возвращение в обычное состояние) или трансплантацию нерва следует отложить на более позднее время. Экстрадуральное пластическое закрытие повреждений твердой мозговой оболочки отолог должен производить сразу же, если не требуется много времени для широкого выделения черепной ямки. На основании нашего опыта мы не рекомендуем одновременную операцию отолога по поводу тяжелого раздробления височной кости и нейрохирурга - по поводу эндокраниальной пластики фасцией в первый день после тяжелой травмы черепа с шоком и контузией; приподнимание височной доли может настолько травмировать центральную нервную систему, что больной будет вновь подвержен значительной опасности. Вначале на переднем плане стоит обработка переломов черепа в области уха и устранение опасности инфекции.
в) Двухмоментная тимпанопластика может потребоваться и при ограниченном лабиринтите (см. тимпанопластику при холестеатоме и при фистуле полукружного канала). В противоположность хроническому ограниченному оститу полукружного канала при ограниченном лабиринтите в редких случаях может существовать опасность возникновения тотального остита лабиринта к тому моменту, когда мы решились на проведение тимпанопластики. Возникновение острого тотального остита лабиринта не связано с наличием фистулы полукружного канала. Когда острый тотальный остит лабиринта только начинается, функции внутреннего уха, прежде всего кохлеарная, еще могут быть достаточными, так что это не мешает определению показаний к тимпанопластике. Слух и вестибулярная функция угасают при более или менее тревожных признаках только во время приживления трансплантата. Чтобы не просмотреть такого течения процесса, при некоторых обстоятельствах весьма угрожающего, необходим рентгеновский контроль в течение 3 месяцев (не менее).
Если обнаруживается комбинация симптомов, указывающих на остит внутреннего уха (например, незначительные вестибулярные симптомы, быстрое снижение кохлеарной функции, выявление очагов деструкции в излюбленных местах капсулы полукружного канала на рентгенограмме или во время операции), то следует рекомендовать двухмоментную операцию. Проводят радикальную операцию без пластического закрытия среднего уха и без уменьшения полости, осуществляют контроль за функцией внутреннего уха и рентгеновский контроль на протяжении многих недель. За это время уточняют, возможно ли в последующем слухоулучшающее вмешательство.
г) В редких случаях двухмоментная операция может быть необходимой при простой холестеатоме скалистой части височной кости и внутреннего уха (картину и методы оперативного вмешательства см. в разделе "Тимпанопластика при холестеатоме").
д) Двухмоментная тимпанопластика становится необходимой также в том случае, если при инфицированном среднем ухе одно из окон не функциональноспособно, поэтому для улучшения слуха необходимо вскрыть внутреннее ухо после того, как предварительно восстановлена закрытая и свободная от инфекции барабанная полость (см. раздел "Тимпанопластика при тимпаносклерозе").
е) Тимпанопластика со стапедэктомией по поводу холестеатомы ниши (см. раздел "Тимпанопластика при холестеатоме").
ж) Хирург должен решить, будет ли он производить операцию при очень тяжелом мукопериостите в мезо- и гипотимпануме или при значительной степени нарушения проходимости трубы по типу III или IV одно- и или двухмоментно. Двухмоментная операция имеет то преимущество, что в интервале между вмешательствами купируется мукопериостит и можно провести основательное лечение трубы со стороны носоглотки и одновременно со стороны барабанной полости. Поэтому для наиболее тяжелых случаев можно рекомендовать двухмоментное вмешательство.
з) Техника трансплантации слизистой оболочки для эпидермизации промонториальной стенки и гипотимпанума была освещена при описании адгезивных процессов; были изложены также основания, по которым трансплантация может быть свободно произведена одномоментно с тимпанопластикой. Вместе с тем нельзя отвергать желания хирурга при плоской барабанной полости и нарушенной функции трубы на первом этапе операции удалить атрофированный эпидермис и воспалительно пораженный мукопериост, заменить их трансплантатом слизистой оболочки, ничем не мешая безупречному приживлению. В случаях, когда практически не оставалось слизистой оболочки и когда, следовательно, нужно было создавать среднее ухо из "ничего", из голой медиальной стенки барабанной полости, таким образом можно стимулировать и ускорить нарастание слизистой оболочки на внутреннюю поверхность трансплантата барабанной перепонки, так как при одномоментном вмешательстве трансплантату вначале надо прижить, при двухмоментном же вмешательстве он уже прижил и способен к регенерации. При тактике двухмоментного вмешательства решающее значение имеет предупреждение возможности повреждения и раздражения покровного эпителия в фазе приживления, ибо последствием этого было бы немедленное размножение фибробластов вместо эпителиальных клеток и тем самым образование гранулирующей раневой поверхности. Тогда уже никакими лечебными мероприятиями не удастся добиться обратного превращения грануляционной поверхности в слизистую оболочку в связи с утратой эпителиальных клеток. Поэтому необходимо равномерное нераздражающее покрытие, для чего можно использовать небольшую мягкую пластиковую пленку или пропитанную жиром марлю, накладывая их на промонториальную стенку. Барабанная полость может быть, как обычно, заполнена желатиновой губкой, пропитанной питательным раствором. Пластиковую пленку следует удалить через 2 недели; это удается легче и более щадяще, если на ней заранее была закреплена тонкая нитка. Даже при самом лучшем, ничем не нарушаемом приживлении трансплантат из губы, а также из слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, к удивлению, набухает. Поэтому второй этап операции должен производиться лишь после того, как отечная жидкость начнет рассасываться, т. е. с конца 3-й до конца 4-недели. Если вторая часть операции - пластика барабанной перепонки - будет произведена еще позже, то между трансплантированной слизистой оболочкой и прилегающей к ней кожей слухового прохода, например у фиброзного кольца, нужно вновь образовать освеженный раневой край и строго следить за тем, чтобы за это время во вновь созданную барабанную полость не врос плоский эпителий.
|