Обязательной предпосылкой для всех видов тимпанопластики является заживление воспалительных изменений слизистой оболочки среднего уха. Вентиляция всех трех этажей пространства барабанной полости требуется только для типов I и II. При типе III можно пренебречь эпитимпанумом как частью аппарата звукопроведения. Однако если заживление не гарантирует в будущем от образования сращений, этой потере не следует придавать слишком большого значения, так как в связи с сохранностью большой части площади барабанной перепонки, способной колебаться, аудиологически не произойдет сколько-нибудь значительного снижения слуха. Но, напротив, минимальным требованием для всех видов тимпанопластики является сохранение открытым нижнего пути вентиляции и сохранение его эпителиальной выстилки, в том числе и для типов тимпанопластики, связанных со звуковой защитой круглого окна, т. е. для типов IV и V.
Решающее значение для возможности реконструкции среднего уха имеет также состояние слизистой оболочки в барабанной полости, причем следует еще раз подчеркнуть, что наибольшее значение имеет нижний, а наименьшее - самый верхний путь вентиляции.
Гипотимпанум следует открывать настолько широко, чтобы можно было под контролем зрения проследить и отпрепарировать матрикс холестеатомы или полипозные воспалительные изменения слизистой оболочки. С этой целью, если перфорация барабанной перепонки не настолько велика, чтобы через нее можно было свободно осмотреть гипотимпанум, фиброзное кольцо выделяют почти до дна слухового прохода. Однако иногда sinus tympani и гипотимпанум так глубоки и так прикрыты anulus osseus, что для свободного осмотра и оценки состояния всей этой области необходимо сошлифовать нижнюю часть костного края алмазным инструментом. Значительно набухшую слизистую оболочку в гипотимпануме и над промонториумом накалывают серповидным ножом. После этого удается частично отсосать отечную жидкость, и слизистая оболочка становится значительно тоньше. Кровотечение, которое при этом может возникнуть из plexus tympanicus, останавливается спонтанно или его остановка может быть ускорена вложением желатиновой губки с сосудосуживающими или тромбозирующими медикаментами. Мелкие полипы скусывают ложечным конхотомом, таким же образом может быть истончена чрезмерно гипертрофированная слизистая оболочка, т. е. путем снятия ее верхних слоев (рис. 131). Однако следует избегать удаления глубоких слоев слизистой оболочки вместе с периостом, поскольку мы еще надеемся на регенерацию, слизистой оболочки среднего уха из соседних здоровых участков.
Клетки гипотимпанума вскрывают поодиночке кончиком серповидного ножа и их содержимое отсасывают. Нередко в них обнаруживают мелкие эмпиемы, которые, если их оставить нетронутыми, являются причиной нарушения процессов заживления в гипотимпануме, Но еще чаще слизистая оболочка в клетках гипотимпанума поражена меньше, чем в самом гипотимпануме. Вскрытие этих клеток может привести к тому, что их относительно здоровая слизистая оболочка будет способствовать процессам заживления в гипотимпануме. Слизистая оболочка в sinus tympani под proc. pyramidalis часто весьма сильно поражена; на этих участках также удается достаточно хорошо, ликвидировать полипоз с помощью серповидного ножа и ложечного конхотома. Тяжелейший мукопериостит этой области, как и в гипотимпануме и на промонториуме, встречается нередко; в качестве крайней меры может оказаться необходимым удаление всего мукопериостального слоя и трансплантация замещающего лоскута слизистой оболочки.
|
Рис. 131. Препарирование полипозно измененной слизистой оболочки барабанной полости. Малой ложечной кюреткой удаляют полипы слизистой оболочки при щажении более глубоких слоев тканей. |
Оперативная тактика по отношению к слизистой оболочке на промонториуме и в верхнем пути вентиляции такая же, как и в гипотимпануме. Следовательно, она варьирует от простого накалывания с последующим отсасыванием отечной жидкости с целью истончения слизистой оболочки, расширения просвета барабанной полости и удаления полипов от подслизистого слоя до полного удаления всей слизистой оболочки при тяжелом мукопериостите или при распространенном адгезивном процессе.
Небольшие дефекты слизистой оболочки в остальном мало пораженном среднем ухе заживают спонтанно. При более крупных дефектах в связи с узостью пространств в среднем ухе возникают адгезивные процессы, иногда весьма тяжелого характера; прежде всего это закупорка нижнего пути вентиляции. Если на пути от барабанно-глоточной трубы к круглой нише сильно выступают клеточные стенки или образовались крупные остеофиты, то их следует снять алмазной фрезой, чтобы создать глубокий гипотимпанум.
При таких более значительных по размеру дефектах слизистой оболочки необходима трансплантация по Тиршу из слизистой оболочки губы. Получить такие трансплантаты нетрудно; с помощью распатора их переносят в барабанную полость и кончиком серповидного ножа стягивают с этого распатора на слой жидкости вблизи места дефекта, например на промонториум или на валик лицевого нерва, а затем с помощью осторожного отсасывания жидкости переводят на место дефекта. Края трансплантата не должны быть загнуты, в противном случае нарастание эпителия будет замедлено. Не должно также образовываться складок. Наложение же краев друг на друга, напротив, безвредно (рис. 132).
Другим методом достаточно надежной и точной укладки на место свободных трансплантатов (трансплантатов по Тиршу слизистой оболочки, а также эпидермиса для покрытия новой барабанной перепонки, в том числе и фасциальных трансплантатов) является транспортировка на предварительно вырезанном материале, например слегка инфильтрированной, слабо накрахмаленной марле. Она не должна быть настолько жирной, чтобы вещество пропитки оставалось на ткани и могло затруднять вживление, но одновременно должна обеспечивать легкое соскальзывание и снятие переносимого трансплантата. После этого его окончательно прилаживают по месту.
При углублении гипотимпанума требуется осторожность, так как к нему может прилежать высокорасположенная луковица яремной вены. В этом случае гипотимпанум расширяют кнаружи, сошлифовывая костное кольцо и углубляя дно наружного слухового прохода; этот новый гипотимпанум покрывают трансплантатом из слизистой оболочки (рис. 133-135). Трансплантат барабанной перепонки приживляется латеральнее исходного места прикрепления барабанной перепонки в наружном слуховом проходе, следовательно, после приживления она стоит еще более косо кнаружи внизу, чем раньше (подобно этому поступал J. Heermann).
 |
 |
Рис. 132. Трансплантация слизистой оболочки в среднее ухо (в данном случае тимпанопластика типа IV). Слизистая оболочка губы толщиной 0,1-0,2 мм покрывает гипотимпанум, а другой трансплантат покрывает промонторий. Необходимо тщательно укладывать сторона к стороне трансплантаты как между собой, так и со слизистой оболочкой барабанной полости. Нишу круглого окна с мембраной можно покрывать только после сглаживания нависающих костных краев. |
Рис. 133. Углубление гипотимпанума. При плоском гипотимпануме, что ставит под угрозу проходимость нижнего пути вентиляции, алмазной фрезой снимают костные перегородки клеток гипотимпанума и затем компактную кость до стенки луковицы яремной вены. |
Круглая ниша заживает только в открытом состоянии, если ее слизистая оболочка нормализуется. Если этого не происходит или в ней имеется дефект, то, безусловно, возникает облитерация ниши, вероятно, еще более плотными и натянутыми сращениями, чем прежде. Поэтому данная область требует тщательного препарирования слизистой оболочки с целью открытия ниши.
Иногда функцию среднего уха приходится реконструировать почти из ничего, при пустых или совершенно облитерированных нишах, без слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости. Для этой цели мы рекомендуем двухмоментную тимпанопластику.
Трансплантацию для замены слизистой оболочки во всем аттике целиком и вокруг слуховых косточек произвести нельзя. Во время вживления трансплантаты набухают и противоположные их стороны соприкасаются в узких щелях, что приводит к образованию сращений. Только небольшие дефекты слизистой оболочки, особенно на передней стенке эпитимпанума, например при небольших холестеатомах, можно закрыть трансплантатом по Тиршу из слизистой оболочки губы. Кроме того, полное вскрытие всего аттика с головкой молоточка и наковальней для трансплантации слизистой оболочки и для вживления заменителя с целью создания мостика, например из кости или частей слуховых косточек или из других материалов, чтобы вновь воссоздать стенку аттика, по прежним наблюдениям Wullstein, часто приводит к массивным адгезивным процессам. Для сохранения эффекта слуховых косточек вместе с эпитимпанумом необходимо санировать имеющуюся слизистую оболочку, для чего производят ее препарирование серповидным ножом, загнутыми под углом крючками и малым отсосом, а маленькие полипы удаляют, и т. д.
 |
 |
Рис. 134. Углубление гипотимпанума. Схема к рис. 133. |
Рис. 135. Углубление гипотимпанума. При высоком стоянии луковицы яремной вены не следует обнажать стенку вены, необходимо оставлять тонкую костную пластинку, прикрывающую ее. Если гипотимпанум остается недостаточно глубоким, его можно расширить в сторону дна слухового прохода. |
Препарирование эпитимпанума требует одномоментной операции. При двухмоментной операции весь труд первого препарирования будет бессмысленным, потому что в интервале между этапами операции узкие щели, образованные слуховыми косточками и стенками эпитимпанума, не останутся свободными, а в них образуются новые сращения. Эти узкие пространства должны заполняться желатиновой губкой с питательным раствором, содержащим не только антибиотики, но и кортизон, чтобы снимать набухание слизистой оболочки и способствовать ее заживлению. Поддерживать эти узкие щели открытыми с целью получения хорошего аудиологического результата можно только вдуванием воздуха при противодавлении со стороны трансплантата барабанной перепонки и тампонады наружного слухового прохода, начиная уже с 3-го дня после операции. Если такая манипуляция невозможна или при операции по поводу рецидива выясняется, что наши старания напрасны, то необходимо по жертвовать эпитимпанумом. Только простые решения в отношении конструкции и применяемых тканей приводят к достижению поставленной цели. Новые же заманчивые предложения по поводу применения различного рода трансплантатов (например, хрящевые планочки по J. Heermann) не способствуют получению постоянно хороших результатов, как мы этого требуем при всех типах тимпанопластики.
|