Учитывая главное правило всех тимпанопластик - сделать видимым всякий патологический процесс и определить возможность его излечения, необходимо было выработать методы создания путей оперативного контроля, которые позволили бы нам производить предварительную структурную и функциональную оценку всего среднего уха и на основе этого контроля и наших знаний патологии среднего уха безошибочно распознать все болезненные процессы в каждом отдельном случае. Этим задачам отвечают указанные Wullstein три типа контроля, которые, будучи применены в зависимости от ситуации по отдельности или в той или иной комбинации, позволяют нам нести ответственность за первичное пластическое закрытие инфицированного среднего уха.
|
|
Рис. 119. Ревизия барабанной полости сверху. Серповидным ножом отслаивают эпидермис от края перфорации и далее вдоль переходных складок. |
Рис. 120. Ревизия барабанной полости сверху. После контроля через шрапнеллеву мембрану барабанную перепонку выделяют тарелочным ножом сзади сверху вместе со своим фиброзным кольцом из костного кольца и приподнимают. Алмазной фрезой снимают 1-2 мм, если нужно - и больше, латеральной стенки аттика. С помощью небольшого увеличения при отслойке барабанной перепонки книзу можно сделать доступной обзору и нишу круглого окна. |
Верхний контроль барабанной полости. Верхний контроль барабанной полости служит для выяснения вопроса, являются ли слуховые косточки и овальное окно интактными и функционально способными. Если отросток наковальни и стремя не лежат открытыми в перфорации, то их можно сделать видимыми путем приподнимания membrana flaccida за шейкой молоточка. Эта методика была создана одновременно с первыми методами мобилизации стремени и независимо от них.
Первым шагом для получения возможности быстрого обзора состояния барабанной полости является контроль длинного отростка наковальни, наковальне-стременного сустава, стремени и их подвижности непосредственно над рукояткой молоточка. Pars flaccida высвобождается, a pars tensa против proc. pyramidalis несколько приподнимается. Pars flaccida может быть сохранена, но если она соседствует с перфорацией, то ею можно пожертвовать и затем закрыть пластически, так как она не имеет особого аудиологического значения (рис. 119). Барабанная струна, если она еще имеется, должна быть сохранена. Атрофированная барабанная перепонка легко стягивается; если же хорда, напротив, окутана матриксом холестеатомы, то ее во всех случаях удаляют. Слишком велик риск рецидива холестеатомы из остатка матрикса.
Потеря барабанной струны на одной стороне через больший или меньший интервал времени станет незаметной. Весьма примечательно, что ни один больной, у которого хорда была разрушена в течение хронического среднего отита, не жалуется на выпадение вкуса. Следовательно, внезапное выключение здоровой барабанной струны, например при стапедэктомии, отмечается значительно резче, чем ее медленное воспалительное поражение и разрушение.
 |
Рис. 121. Ревизия адитуса. Создание лоскута из кожи слухового прохода на верхней ножке. Делают продольный разрез по дну слухового прохода, не доходя на 2 мм до фиброзного кольца, затем продолжают разрез параллельно кольцу до pars flaccida. Затем тарелочным ножом кожу слухового прохода отслаивают от кости. |
 |
Рис. 122. Ревизия адитуса. Расширение костной задней стенки слухового прохода. Фрезой снимают равномерно на 3-4 мм кость задней стенки слухового прохода от верхней точки к до дна, но не вскрывая при этом клеточной системы сосцевидного отростка. В этом случае для получения лучшего обзора лоскут из кожи слухового прохода на ножке не создают. |
 |
Рис. 123. Ревизия адитуса. Схематический разрез на высоте шейки молоточка: обозначенную точками часть кости стенки слухового прохода удаляют фрезой. Стрелка показывает направление проламывания тонкой костной пластинки в aditus ad antrum. |
Если выявляется необходимость контроля верхнего пути вентиляции до отверстия барабанно-глоточной трубы, т. е. вертикали между проксимальной частью валика лицевого нерва, а также канала М. tensor tympani с ее сухожилием, с одной стороны, и выпуклостью промонториума - с другой, то отделяют pars flaccida и граничащую с ней часть pars tensa перед коротким отростком с ее частью фиброзного кольца. Такая необходимость, как и в отношении нижнего пути вентиляции, чаще всего возникает вследствие наличия холестеатомы, полипозного воспаления, кист слизистой оболочки, а также холестериновой гранулемы и, кроме того, часто вследствие фиксации молоточка. Последняя хорошо видима при распространенном тимпаносклерозе в мезотимпанум и, напротив, плохо видима при очень ограниченных костных сращениях или тимпаносклеротических фиксациях только к передней или латеральной стенке аттика, реже к tegmen tympani, или вследствие оссификации сухожилия тензора.
Если обзор косточек недостаточен или не ясны имеющиеся патологические изменения, то в этом месте алмазной фрезой снимают кость лишь настолько, насколько это необходимо, очень часто в комбинации с контролем адитуса (рис. 120). Контроль адитуса. Контроль адитуса является следующим шагом для выяснения объема поражения, если при осмотре верхнего отдела барабанной полости были обнаружены даже мельчайшие указания на то, что патологический процесс или функциональные нарушения распространяются в надбарабанное пространство или также в ретротимпанальные пространства. Осмотр адитуса позволяет выявить процесс там, где становится видимым состояние надбарабанного пространства со слуховыми косточками с задней стороны (полипоз, кисты, холестеатома, тимпаносклероз или остеофитическая фиксация наковальни и головки молоточка) и откуда можно установить, распространяется ли этот болезненный процесс через порог адитуса в антрум и тем самым, возможно, в сосцевидный отросток.
Эта задача не может быть выполнена с достаточной основательностью при непрямом рассматривании надбарабанного пространства с помощью маленького зеркала (Н. Heermann) со стороны мезотимпанума. Уже незначительное набухание слизистой оболочки не позволяет видеть состояние за слуховыми косточками и сухожилия тензора до tegmen tympani, закрывает сращения или остатки матрикса холестеатомы, тимпаносклеротические и остеофитические фиксации подвешивающих связок на tegmen, в то время как контроль адитуса не только позволяет видеть до мельчайших подробностей эти набухания, сращения и фиксации, но и препарировать и разъединять их.
 |
Рис. 124. Ревизия адитуса. После сглаживания стенки слухового прохода кверху и книзу до уровня барабанной перепонки тонкая костная пластинка, отделяющая адитус, проламывается алмазной фрезой и затем этот проход расширяется до тех пор, пока не станут видимыми над адитусом tegmen tympani и верхний край короткого отростка наковальни. |
После того как кожно-периостальный лоскут отслоен и помещен на дно слухового прохода или удален, производят равномерное расширение костного слухового прохода примерно на 3-4 мм с помощью тонкой цилиндрической или большой фрезы по задней стенке от ее верхушки до дна без вскрытия клеточной системы сосцевидного отростка (рис. 121, 122). Чтобы не повредить костное кольцо, вблизи него используют маленькую фрезу. Таким образом расширяют слуховой проход в глубине над и позади pars flaccida. Но при этом он ни в коем случае не должен бухтообразно углубляться кзади на задней стенке. Она должна быть свободно обозримой в виде прямой плоскости. Лишь после такого цилиндрического расширения (рис. 123) стенку слухового прохода уплощают сзади сверху с помощью движений фрезой вверх вниз вперед и назад до уровня барабанной перепонки. После этого плоскость наружной костной стенки надбарабанного пространства и адитуса, на которую мы смотрим, становится настолько истонченной, что просвечивает над адитусом голубоватым цветом, подобно голубой линии при фенестрации полукружных каналов. В этом месте костную стенку проламывают малым алмазным инструментом и расширяют это отверстие большим алмазным инструментом до таких размеров, чтобы были видимы tegmen над адитусом и короткий отросток наковальни (рис. 124-127). Алмазный инструмент при дотрагивании отодвигает отросток наковальни, а режущие фрезы, напротив, могут его легко люксировать. Правильное манипулирование приведет нас непосредственно под tegmen и за коротким отростком наковальни в адитус. Если окажется, что слизистая оболочка здесь от крыши до бокового полукружного канала не изменена и наковальня от короткого отростка свободно подвижна, то можно быть уверенным, что в задней части надбарабанного пространства, с одной стороны, и в ретротимпанальных. пространствах - с другой, нет никакого патологического процесса.
Нижний контроль барабанной полости. При хроническом среднем отите недостаточно только ограниченного осмотра барабанной полости за костным кольцом, как при трансантральной фенестрации, ибо отсюда не удается санировать патологический процесс, например в клетках гипотимпанума или в hiatus tympani fenestrae rotundae, настолько основательно и надежно, насколько мы это считаем необходимым. Поэтому при тимпанопластике для нижнего контроля барабанной полости следует выделить. барабанную перепонку из костного кольца в зависимости от распространенности патологического процесса иногда до самой глубокой точки, слухового прохода (рис. 128). Последствия этого вмешательства, которые, к сожалению, из-за тонкости и рубцового изменения барабанной перепонки могут возникать, как надрывы, дефекты и недостаточное натяжение, должны быть позднее, при тимпанопластике, вновь полностью исправлены.
 |
Рис. 125. Ревизия адитуса. Фрезой расширяют отверстие кверху и книзу для контроля состояния адитуса. |
 |
Рис. 126. Ревизия адитуса. Адитус заполняют желатиновой губкой, пропитанной питательным раствором, костное отверстие покрывают соединительной тканью и затем трансплантатом из цельной кожи, заменяющим лоскут из кожи слухового прохода. Барабанная перепонка частично дэпидермизирована и перфорация в ее натянутой части обрезана по краям. Далее должна следовать мирингопластика. |
Jansen и Jako, а также Sheehy избрали "нижний контроль барабанной полости" по Wullstein как подход к sinus tympani и обеим нишам окон для создания комбинации эндаурального и ретромеатального методов тимпанопластики. Нечто подобное производил также Brunar, избрав путь через слуховой проход и через сосцевидный отросток. Banfal установил крайние размеры для такого ретромеатального входа в мезо- и гипотимпанум: расстояние между истонченным костным кольцом и лицевым нервом составляет от 2 до 4 мм, а между кольцом и полукружным каналом - от 4 до 6 мм.
 |
 |
Рис. 127. Ревизия адитуса. В комбинации с верхним контролем барабанной полости. Фиброзное кольцо барабанной перепонки выделено, латеральная стенка аттика над овальной нишей сглажена фрезой. |
Рис. 128. Ревизия барабанной полости снизу. После отделения кожи слухового прохода от кости и выделения фиброзного кольца из костного кольца на высоте ниши, круглого окна кость стенки слухового прохода сносят алмазной фрезой настолько, чтобы можно было обозреть гипотимпанум, recessus tympanicus и область ниши круглого окна. |
Техника: антротомия ретромеатальным путем, максимальное истончение задней стенки слухового прохода с мастоидальной стороны (по данным Sheehy, до тех пор, пока инструмент, введенный в слуховой проход, не будет просвечивать через кость в виде тени), возможно более широкое раскрытие надбарабанного пространства со стороны адитуса. Перед этим разделом операции предварительно производят эндаурально санацию переднего отдела мезотимпанума и подготавливают мирингопластику (рис. 129). Эта методика служит единственной цели - сохранить заднюю костную стенку слухового прохода; вследствие значительного ее истончения сзади расширение слухового прохода спереди невозможно. Поэтому неудобство осмотра почти всегда приводит к необходимости снесения выпуклости костной передней стенки. Sheehy начинает с того, что отделяет кожно-периостальную трубку костного слухового прохода почти по всей окружности вплоть до фиброзного кольца, она остается прикрепленной только в том месте, где при других методиках накладывают отверстие для контроля адитуса. Отслоенную кожу слухового прохода позднее используют в качестве свободного трансплантата. Такое спрямление слухового прохода позволяет легко уложить фасциальный трансплантат на освобожденную от кожи барабанную перепонку. Но в противоположность этому осмотр барабанно-глоточной трубы всегда затруднителен, иногда даже недостаточен.
 |
Рис. 129. Подход к барабанной полости сзади при сохранении задней стенки слухового прохода. |
После антротомии производят санирование надбарабанного пространства, заднего отдела мезотимпанума и гипотимпанума со стороны сосцевидного отростка, причем щажению слизистой оболочки не придают главного значения. Если не удается беспрепятственно осмотреть надбарабанное пространство вокруг наковальни до головки молоточка, а также произвести здесь необходимое препарирование, то наковальню можно принести в жертву и осуществить эндрауральным путем замещение дефекта цепи слуховых косточек. Если же, например, имеется холестеатома в аттике спереди сверху вблизи головки молоточка, то приходится убрать головку молоточка, чтобы удалить матрикс холестеатомы настолько полно, насколько это допускает такой, ретроградный путь.
|